<별지 제1호 서식>

스타트업 96 입주 신청서
팀 명(가칭)
대표자명(생년월일)						사업자등록예정일		20 . . .
대표자 주소
분 야		□ 제조			□ 지식서비스				□기타( )
창업 아이템명 (생산, 서비스 품목)
현 상시종업원수 (대표자 제외)		명				휴대전화
						이 메 일
요청 좌석 수		□ 1인실		□ 2인실			□ 4인실			□ 기타( )인실
		* 최대 6인 제공가능하며, 입주 상황에 따라 대표자 1인만 제공될 수 있음
현 사업화 단계		□ 기술개발단계			□ 상품화단계				□ 사업화단계
지식재산권 보유현황		□ 등록( 건)			□ 출원( 건)				□ 인증( 건)
위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청자(대표) (인) 재단법인 대전일자리경제진흥원장 귀하
첨부서류	(1) 입주 신청서 1부 [붙임1] (2) 사업계획서 1부 [붙임2] (3) 개인정보 수집・이용 동의서 1부 [붙임3] (4) 사실증명(사업자등록사실여부) 1부 (5) 기타 증빙자료 각 1부

1. 창업 동기 및 추진사항

창업배경	창업동기 및 창업목표를 기술
추진사항	입주기간 중 사업추진계획

2. 사업화 및 추진계획

제품의 개요	제품(서비스) 필요성, 사양, 기술 수준, 성능 등
시장규모 및 전망		국내・외 시장규모 및 전망, 시장 특성, 주요 수요처 등

자금조달	자금소요 및 소요자금 조달계획
파급효과	사업화 성공에 따른 사회적 파급효과(고용창출 등)

3. 팀 구성

대표자 현황 및 역량

제품(서비스) 관련 대표자 보유 이력, 역량 등 기재

팀원 현황 및 역량

제품(서비스) 관련 팀원 보유 이력, 역량 등 기재

순번	성명	주요 담당업무	경력 및 학력 등
1	○○○	S/W 개발	- ○○연구원 경력 5년

(서류명)

개인정보 수집 ･ 이용  동의서

대전일자리경제진흥원은 개인정보보호법을 준수하며, <스타트업 96> 사업의 신청, 접수를 위하여

아래와 같이 개인정보를 수집 ･ 이용 및 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주세요.

■ 개인 정보 수집 ･ 이용 내역

수집 기관	수집 항목	수집 목적	보유 기간
(재)대전일자리경제진흥원	이름, 휴대폰번호, 이메일, 주소 등	- 입주 신청 접수, 심사 - 프로그램 운영 및 사후관리	3년

※ 귀하는 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우,

<스타트업 96> 사업 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집 ･ 이용하는데 동의하십니까?       □ 동의        □ 미동의

20  년      월       일

본인(대표자)  성명                      (서명 또는 인)

재단법인 대전일자리경제진흥원장 귀하