-2023년 생활밀착분야 비대면 선도서비스 활성화 사업- 제출서류 양식

2023. 2.

[서식1]

과제신청 자격요건 사전 자기점검표

신청인은 과제 신청을 위해 신청자격 제한여부에 해당하는지를 스스로 점검하시고, 해당 란에 표시(□)하여 주십시오.

과제번호
과 제 명
확인 사항		해당有 (예)	해당無 (아니오)
1. 신청자격 여부 √ 현재 신청인은 사업 공고문 등에서 정한 신청자격을 보유하고 있나요?
2. 신청 관련서류 제출 여부 √ 현재 신청인은 사업 공고문 등에서 요청한 신청 관련서류를 모두 제출하였나요?
3. 일자리 창출계획의 작성/제출 여부 √ 현재 신청인은 사업 공고문 등에서 정한 일자리창출계획을 충실히 작성/제출하였나요?
4. 의무사항 이행 여부 √ 현재 신청인은 각종 의무사항(결과보고서 제출, 기술료 납부, 정부납부기술료 납부계획서 제출, 정산금 또는 환수금 납부 등)을 충실히 이행하고 있나요?
5. 사전 지원제외 대상 여부
√ 현재 신청인은 부도기업인가요?
√ 현재 신청인은 세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납 처분을 받았나요?
√ 현재 신청인은 민사집행법 또는 은행연합회 등 신용정보집중기관에 채무불이행자로 등록되어 있나요?
√ 현재 신청인은 법원에서 파산･회생절차･개인 회생 절차의 개시 신청이 이루어졌나요?
√ 현재 신청인은 최근년도 결산 기준으로 자본전액잠식 상태인가요?
√ 현재 신청인은『주식회사의 외부감사에 관한 법률』에 따른 외부감사기업일 경우 최근년도 결산감사 의견이“의견거절”또는“부적정”인가요?
6. 과제 중복 지원 여부 √ 현재 신청인이 신청한 과제는 국가연구개발사업으로 추진하였거나 추진 중인 과제와 중복되나요? * 국가과학기술지식정보(http://www.ntis.go.kr) 에서 각 부처에서 기 수행된 과제, 타 사용자가 등록한 과제와 유사검색을 위한 비교자료를 제공하니 확인 후 체크바람.
7. 과제 참여 제한 여부 √ 현재 신청인은 사업 공고문 등에서 정한 신청 마감일 전날까지 국가연구개발사업에 참여 제한받은 사실이 있나요?
8. 과제 수행 가능 여부 √ 현재 신청인은 연구책임자 또는 세부과제 책임자로 이번 신청과제를 포함하여 총 3개 이내에서 참여하고 있나요?
√ 현재 신청인은 참여연구원으로 이번 신청과제를 포함하여 총 5개 이내에서 참여하고 있나요?
√ 현재 신청인 전원은 연구책임자, 세부과제 책임자, 참여연구원으로 국가연구개발사업의 과제참여율이 각각 100%를 초과하지 않나요?

※ 모든 신청기관(주관기관, 참여기관 등)이 각각 작성하여 제출해야 함

□ 정부출연(지원)연구과제 수행현황 (2018.1.1.이후 수행하였거나 현재 수행중인 과제)

번호	지원 부처	사업명	과제명	총 과제기간	총사업비 (정부출연금 기준)	수행기관명	사업비
1	과학기술정보통신부	지역선도 기술개발 사업	에너지절감용 커패시터 개발	‘20.1～ ’22.12	12억	OO기업 (주관)	6억
						OO기업 (참여)	3억
						OO대학 (참여)	3억
2
5

본 신청인은 위 사항에 대해 사실을 확인하였으며, 만일 사실과 다를 경우 관련 규정에 따른 지원 제외 또는 선정 취소 등이 될 수 있다는 것에 이의가 없음을 확약합니다.

2023 년      월      일

신청인(주관기관, 참여기관 등 연구책임자) :                 서명

기관명(주관기관, 참여기관 등) :                        직인

[서식2] 신청자격 확약서

신청자격 확약서

순번	신청자격 제외 사유
1	신청된 과제의 목표 및 내용이 기 구축되었거나 기 지원된 과제와 동일하거나 중복될 경우
2	접수마감일 현재 과제책임자, 참여인력 등이 의무사항(보고서 제출, 정산금 및 환수금 납부 등)을 불이행하고 있는 경우
3	접수마감일 현재 과제 책임자 등이 국가연구개발사업에 참여 제한 중인 경우
4	접수마감일 현재 채무불이행 및 부실위험자인 경우 - 금융기관 등의 채무불이행자 - 개인회생/파산/면책권자
5	신청과제의 과제책임자가 사업 공고시 안내한 협약 월을 기준으로 정부출연과제 및 기관 고유 사업에 참여하는 비율을 포함하여 총 과제 수행 참여율이 100%를 초과하는 경우

2023년 생활밀착분야 비대면 선도서비스 활성화 사업을 신청함에 있어 과제책임자 또는 참여인력 등이 상기의 신청자격 제외대상에 해당하지 않음을 확약하며, 향후 허위사실로 판명될 경우 선정탈락, 제재조치 및 어떠한 불이익도 감수할 것을 확약합니다.

2023.     .      .

과제책임자 :                     (인)

[서식3]

참여 의사 확약서

사업명

세부사업명

생활밀착분야 비대면 선도서비스 활성화 사업

내역사업명

생활밀착분야 비대면 선도서비스 활성화 사업

과제명

주관기관

총괄책임자

(인)

위의 2023년 생활밀착분야 비대면 선도서비스 활성화 사업 수행을 위하여 제출한 사업계획서의 사업내용에 동의하고, 본 과제가 평가 및 심의를 거쳐 지원대상으로 선정될 시 정보통신방송사업 관련 법령 및 규정 등 제반사항을 준수하면서 동 사업에 적극 참여할 것을 확약합니다. 사실과 다른 내용의 허위사실이나 중대한 오류가 발견된 경우에는 지원취소 및 관련 사업의 참여제한 등의 불이익을 감수할 것을 확약합니다.

2023 년    월     일

(기관명)	(대표자명)
(주관기관명)	(법인인감)
(참여기관명)	(법인인감)
(참여기관명)	(법인인감)

정보통신산업진흥원장 귀하

* 참여기관 칸이 부족할 경우, 양식 복사하여 사용 가능

* 컨소시엄의 경우, 주관/참여기관 정보를 모두 기입하여 각 기관이 날인 후 1부 제출이 원칙

* 필요 시 기관별 제출 가능(단, 주관/참여 통합된 내용으로 작성하고 각 기관이 제출)

[서식4]

참여인력의 참여 확인서

과제명
주관기관(총괄책임자)
당해 수행기간	2023. 04. 01 ～ 2023. 11. 13

위 과제를 수행하기 위하여 아래의 참여인력이 적극 참여할 것을 확약합니다.

구분	소속기관명	직위	성명	주민등록번호	참여기간	비고
주관 기관				oooooo – o******	-	총괄책임자
					-
참여 기관 (A)					-	참여기관책임자
					-
참여 기관 (B)					-	참여기관책임자
					-

2023 년   월   일

주 관 기 관 장     (인)

정보통신산업진흥원장 귀하

[서식5]

과제 참여자의 개인정보 이용 동의서
과제명
주관기관(총괄책임자)
소속기관 (주관/참여로 구분)		성명		직위	주민등록번호	정부출연사업 전체 참여율 (신청과제 포함)	개인정보 이용 동의 (자필서명)
주관					000000-0******
참여
1. 본인은 과학기술정보통신부 또는 정보통신산업진흥원이 정보통신방송사업과 관련하여 다음 각 호의 정보를 수집･이용하는 것에 동의합니다. 가. 수집･이용목적 ① 참여제한 기간 중에 있는 지를 비롯하여 채무불이행 정보 등 신용 조회, 기타 사전지원제외 대상 여부의 확인 ② 과제 선정, 보고서 제출, 기술료 납부 등 과제의 선정･평가 및 관리 ③ 총괄책임자와 참여연구원의 사업비 사용 및 기술개발과제 수행의 적법･적정성 평가를 위한 관리 ④ 국가연구개발사업의 참여제한 등 사후관리 나. 수집하는 개인정보의 항목 이름, 주민등록번호 또는 여권번호, 전화번호, 직장주소, 자택주소, 전자우편, 팩스번호, 학력(학교, 전공, 학위, 연구분야 등), 경력(기간, 직위 등), 특허/프로그램 출원, 등록실적, 연구논문 발표실적, 정부출연사업 수행실적, 현재 수행중인 정부출연사업 전체 참여율, 사업비 지출을 위한 신용카드 및 금융거래 내역, 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등 2. 본인은 과학기술정보통신부 또는 정보통신산업진흥원이 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때(참여제한의 경우는 5년)까지 보유하는데 동의합니다. 3. 본인은 제1항의 정보를 비롯하여 과제 수행과정에서 추가적으로 제공되는 참여제한 정보 등을 과학기술기본법, 방송통신발전기본법, 정보통신산업진흥법 등 관련 법령 및 국가연구개발사업 관련 규정에 따라 각 중앙행정기관의 장이나 유관기관에 제공하는 것을 동의합니다. 4. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 연구원 명단에서 제외되거나 과제 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다. 2023 년 월 일 정보통신산업진흥원장 귀하

* 총괄책임자를 포함하여 한 페이지에 주관·참여기관 참여자 전원 작성하되, 부족 시 각각 작성 가능

[서식6]

현금출자(납입) 확약서

과 제 명
주 관 기 관		총 괄 책 임 자
참 여 기 관		책 임 자

위의 과제수행을 위한 협약서 및 사업계획서의 사업내용에 동의하고, 본 사업의 수행을 위한 현금부담금을 정보통신방송사업 관리규정 및 정보통신․방송 연구개발 관리규정 등 관계 법령에 의거하여 아래와 같이 납부합니다.

구분	기관명	총납부금액	납입금액	비고
주관기관
참여기관1
참여기관2
참여기관3
합계

※참여기관이 4개 이상인 경우는 칸을 추가하여 모두 기재함.

※비고란은 통장으로 기 납입, 공문첨부, 약속어음첨부 등으로 기재

※주관기관과 참여기관이 각각 작성

※수행계획 신청 시에는 현금출자확약서, 협약 시에는 현금납입확약서로 사용

※붙임서류가 불필요한 경우는 아래의 붙임 삭제

[붙임] 현금부담금 납부확인서 1부.

2023 년   월   일

주 관 기 관 또는 참 여 기 관 장     (인)

정보통신산업진흥원장 귀하