【붙임 1】신청서(양식_신청유형1)‘파란색 작성 안내/예시 문구’는 삭제하고 검정색 글씨로 작성하여 제출
‘2023년 경북로컬체인지업’ 사업화자금지원 신청서(신청유형1)
대표자	성명					연락처
	생년월일					이메일			@
	소재지(초본)	주민등록초본 상 거주지(시군구까지 작성), (예) 경상북도 문경시
아이템내용	지원구분	①(예비)로컬크리에이터
	신청금액	최대 26백만원(정착활동비 1백만원포함)
	세부유형	□ ①가치 창출형			□ ②생활 밀착형						□ ③세대 융합형
		□ ④지역 정착형			□ ⑤교류 협력형						□ ⑥기타
	정착·창업(예정)지	시·군·구까지 작성, (예) 경상북도 문경시
	아이템명	20자이내
	아이템소개	30자이내
	활용로컬자원	경북 문경시 000 자원 활용
신청자격	(만)나이	사업 공고일 기준 만 18세 이상 ~ 만 65세 이하인 자(대표자)										□예		□아니오
	거주(가능)자	대표자, 사업장(본점 혹은 지점) 소재지가 경북도내 이거나, 선정 후 2개월 이내 도내에 소재지 이전이(대표자, 사업장-본점 혹은 지점- ) 가능한 자										□예		□아니오
	신용	국세/지방세 체납 또는 금융기관 신용불량 해당 없는 자										□예		□아니오
	업종	중소기업창업 지원법 시행령 제4조(창업에서 제외되는 업종)의 업종을 영위하지 않는자(별첨참고)										□예		□아니오
가점	가점구분	□ ①지역우대 (대표자해당)				□ ②사전프로그램참여 (대표자 혹은 팀원 중 1명)
구분	팀원명	소재지		담당업무				보유역량				연락처
팀 구성 (해당시) * 팀대표 제외 2인 이내 기재	0 0 0	(예) 경북 문경시						마케팅 00년
	0 0 0	(예) 경북 안동시						생산관리 00년
기업정보 (해당시)	기업명	사업자등록증 상 기업명과 동일하게 기재		사업자구분				개인사업자 / 법인사업자
	개업연월일 (회사성립연월일)	사업자등록증과 동일하게 기재		사업자번호 (법인번호)				법인인 경우 법인번호까지 기재
	사업장소재지	사업자등록증 상 소재지와 동일하게 기재
타 지원사업 참여 이력 (최근 3년이내)	사업명		선정과제명 (또는 아이템명)				지원내용			주관기관			선정연도/월
	2021 디딤돌		00자원을 이용한 000개발				대표자금 20,000천원			경북창조경제 혁신센터			2021/05
위와 같이 ‘2023년 경북로컬체인지업’ 사업 참여를 신청하며, 제출한 내용이 사실이 아닐 경우 선정 취소 및 제재 조치 될 수 있음을 인지합니다.
2023년 월 일 대표자 : (인) (재)경북창조경제혁신센터 귀하

‘파란색 작성 안내/예시 문구’는 삭제하고 검정색 글씨로 작성하여 제출

□ 가점 현황(해당자 / 총 6점 ①지역우대:3점, ②사전프로그램 참여:3점 )

①지역우대 (대표자)	*①지역우대(대표자) 가점 해당자의 경우 하기의 문항 중 택1 후 상세 기재(다수의 건이어도 택1 요망)
	□ 경상북도 내 주소지를 둔 청년(만19세 이상 ~ 만39세 이하/초본기준)
	⇒해당건인 경우: 1)소재지(시·군·구까지 작성/초본동일기재), 2)만나이 해당 칸에 기재 (예시: 경북 안동시, 만 24세)
	□ 경상북도 지역 학교(초‧중‧고) 졸업자, 지역 대학(교) 졸업(예정)자(증명서기준)
	⇒해당건인 경우: 1)학교명, 2)소재지(시·군·구까지 작성), 3)졸업(예정)년도 해당 칸 기재 (다수인 경우 최신기준 1건 기재/증명서와 동일 기재) (예시: 00대학교, 경북 경주시, 2018년)
	□ 경상북도 인구감소지역* 내 사업 참여자(초본 기준) * 안동시, 영주시, 영천시, 상주시, 문경시, 의성군, 청송군, 영양군, 영덕군, 청도군, 고령군, 성주군, 봉화군, 울진군, 울릉군
	⇒해당건인 경우: 1)초본 소재지 기재(시, 군, 구까지 작성/초본동일기재) (예시: 경북 영주시)
②사전프로그램 참여 (대표자, 팀원 중 해당자)	⇒해당건인 경우: 1)프로그램명, 2)참여자명 기재 (예시: 로컬 스쿨, 홍길동)

사업 계획서 개요(1유형)
‘파란색 안내/예시 문구’는 삭제하고 검정색 글씨로 작성 / 필요시 이미지 추가 가능
□ 사업계획서 개요
지원구분	①(예비)로컬크리에이터
세부유형	□ ①가치 창출형	□ ②생활 밀착형	□ ③세대 융합형
	□ ④지역 정착형	□ ⑤교류 협력형	□ ⑥기타
아이템 명	※ 20자 내외로 작성
아이템 소개	※ 지역자원으로 중심으로한 창업아이템의 핵심기능(서비스), 소비자층 등을 중심으로 기재 ※ 300자 이내로 작성
활용로컬자원 소개	ㅇ 로컬자원 소개 - 활용하고자 하는 지역자원의 개요와 특성, 아이템 창의요소를 기재(100자 이내)
	ㅇ 해당 로컬자원 개발 필요성 및 세부유형 선택 이유 (세부유형 선택사유를 중심으로 작성, 100자 이내)
정착(예정)지역에 신청아이템이 필요한 이유	※ 마을, 지역에 신청아이템 필요성 기재 ※ 300자 이내로 작성
지역 정착 목표 및 계획 혹은 창업(희망)아이템을 통한 지역 활성화 계획	※ 지역정착과 관련한 목표나 계획 작성 혹은 아이템을 통한 지역 활성화 계획 ※ 300자 이내로 작성
수행역량	※ 팀 구성, 핵심 추진계획, 성장전략에 대해 작성 ※ 300자 이내로 작성

< 1. 지역성(Local) >

1) 지역이해도

① 지역에 대한 이해도

※ 활용하는 지역과 자원에 대한 구체적인 설명 및 신청자의 지역특색 이해 수준(정량, 정성 등) 기재

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② 자원의 구체적인 활용방안

※ 지역자원을 고유한 특성과 특색을 활용하는 사업모델과 지역자원의 구체적인 활용방안 기재

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2) 지역가치 창출가능성

① 지역을 중심으로 한 가치 창출 가능성

※ 사업수행을 통해, 지역 내 기업들과 지역민과 함께 상생할 수 있는 방안과 지역 내 방문객 유도 가능성 등 지역가치 창출 가능성 기재

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② 지역경제 활성화 기여 방안

※ 지역 내 활용 예정인 자원을 기반으로 지역경제 활성화 기여 방안 및 향후 실천 계획을 기재

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< 2. 성장가능성 >

1) 문제인식 (Problem)

① 창업아이템의 개발동기

※ 본 사업을 통해 개발(제작)하고자 하는 제품·서비스를 착안하게 된 동기와 이로 인해 예상되는 지역경제에 대한 긍정적인 효과 기재

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② 창업아이템의 목적(필요성)

※ 지역 자원과 특색을 활용한 창업아이템을 구현하고자 하는 목적(필요성)을 기재하고 이를 통한 지역경제 발전에 기여 가능성 등 기재

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2) 실현가능성 (Solution)

① 창업아이템의 사업화 전략

※ 창업아이템의 목적(필요성)에 대해 다각적으로 분석하여 과업 기간 내에 달성 및 지역에 맞춘 구체적인 사업화 전략 기재

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< 사업 추진일정 >

추진내용	추진기간	세부내용
제품보완, 신제품 출시	2023.0.0. ~ 2023.0.0.	OO 기능 보완, 신제품 출시
홈페이지 제작	2023.0.0. ~ 2023.0.0.	홍보용 홈페이지 제작
…

② 창업아이템의 시장분석 및 경쟁력 확보방안

※ 창업아이템의 지역 내·외 수요 및 소비자 타겟팅과 니즈와 차별화 전략, 지자체 연계방안 등 기재

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③ 자금소요 및 집행계획

※ 사업화자금 활용계획, 재원(자기자본, 투자유치) 등 자금조달계획 기재

□ 지원금 집행계획(총 26백만원/정착활동비 1백만원포함)

※ 계획된 항목에 대해 운영기관(경북창조경제혁신센터) 승인된 항목에 한하여 예산 집행 가능

⋅견적서 및 기타 사업비 책정 근거 자료를 기준으로 작성(부가세 제외한 공급가액 기준)

⋅사업비 집행 계획은 부가세를 제외한 공급가액으로만 작성(VAT기업부담)

⋅자산취득, 양산금형 제외

⋅회계정산비용 : 약 50만원 내외 필수포함(비목 : 지급수수료)

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< 사업화자금(지원금) 집행계획 >

비 목	세 목	산출근거	금액(원)
재료비	재료비
외주용역비	일반용역비
특허권 등 무형자산 취득비	일반수용비
지급수수료	일반수용비
	임차료
광고선전비	일반수용비
	일반용역비
합계

□ 추가 재원(자기자본, 투자유치 등) 조달 계획(해당시)

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④ 시장진입 및 성과창출 전략

※ 시장진출(확장)을 위한 제품(서비스)의 포지셔닝을 확인하고, 해당 산업군에 특화된 시장진출 및 판매전략(유통채널, 시기, 판매금액 등) 기재

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< 3. 지역정착계획 >

1) 지역정착계획

① 경북지역 내 구성원 정착 및 사업장 운영 계획

※ 경북지역 내 정착 및 사업장 운영 계획 기재

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[붙임 2] 1유형-개인정보 수집·이용·제공 동의서(대표자, 팀원)

※팀원(현원) 수에 맞게 작성하여 전원 동의 여부 표시하여야 함
개인정보 수집･이용･제공 동의서
성명	소재지(시·군·구)	생년월일	동의여부	서명
			□ 동의 □ 거부
			□ 동의 □ 거부
			□ 동의 □ 거부
본인은 『2023년 경북로컬체인지업- 사업화자금』 참여 신청과 관련하여, 아래와 같이 본인 개인정보의 수집･이용･ 제공에 동의합니다. 가. 수집･이용･제공 목적 - 본 사업 참여신청과 선정평가, 프로그램 진행 등을 위한 최소정보의 수집과 이용 나. 수집･이용･제공하는 개인정보의 항목 - 신청서 및 사업계획서 상에 기재하는 이름, 생년월일, 연락처, 전자우편, 주소, 학력, 경력 다. 개인정보의 보유 및 이용･제공기간 - 참가신청 시부터 관련 규정에서 정한 정산서류 보유기간까지(5년) 라. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익 - 상기 본인은 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리가 있으며 거부 시 『2023년 경북로컬체인지업 - 사업화자금』에서 제외될 수 있음을 인지합니다. 2023년 월 일 (재)경북창조경제혁신센터 귀하

[붙임3] 1유형-참여제외대상 확인서(대표자/기업)

참 여 제 외 대 상  확 인 서

[대표자명 :   0 0 0  ]

『2023 경북로컬체인지업 사업화자금 지원』 참여에 있어 아래의 제외대상 기업에 해당되지 않음을 확인하며, 만약 기재내용이 사실과 다를 경우 지원금 반환 등의 불이익 조치를 감수할 것을 확약합니다.

구 분	여 부
① 자본잠식상태 등 사업의 유지가 어려울 것으로 판단되는 사업장	여 / 부
② 국가기관, 지방자치단체, 공공기관, 지방공사·지방공단, 학교, 비영리단체	여 / 부
③ 정부, 경북도 및 도내 시․군에서 지원하는 창업지원사업 또는 귀농․귀촌 지원사업 등 타 재정지원 사업에 참여중인 자	여 / 부
④ 이웃사촌 시범마을 주요사업 중 아래에 명시된 사업에 선정되어 지원 받은 자(기업) * 스마트팜 시설 및 청년농업인 육성, 0청년시범마을 일자리 사업, 도시청년 시골파견제, 청년마을 일자리 뉴딜, 이웃사촌 시범마을 청년플러스 사업	여 / 부
⑤ 중소기업창업 지원법 시행령 제4조(창업에서 제외되는 업종)의 업종을 영위하고자 하는 자(기업)	여 / 부
⑥ 금융기관 등으로부터 채무불이행으로 규제중인 자(기업)	여 / 부
⑦ 국세 또는 지방세 체납으로 규제중인 자(기업)	여 / 부

위와 같이 「2023 경북로컬체인지업 사업화자금 지원」을

신청하며, 기재 내용이 사실임을 확인합니다.

2023년      월      일

대 표 자 :		(인)

(재)경북창조경제혁신센터 귀하

[붙임4] 1유형-소재지 이전 및 창업유지 확약서 (대표자)

2023년 경북로컬체인지업 - 사업화자금

소재지 이전 및 창업 유지 확약서

대표자 성명

0 0 0

생년월일

0000. 00. 00

대표자 000는 「2023년 경북로컬체인지업 -사업화자금」선정기업으로 최종 확정 시, 대표자 및 사업장의 소재지(본점 혹은 지점)가 경상북도가 아닌 경우 협약 시작일 이후 2개월 내 대표자 및 사업장(본점 혹은 지점)의 소재지 이전을 약속합니다. 또한 「2023년 경북로컬체인지업 –사업화자금」최종 선정기업은 협약 마감일 이후, 1년 동안 대표자 소재지 및 사업장 소재지(본점 혹은 지점)를 경상북도에 유지할 수 있도록 신의와 성실의 원칙에 따라 의무를 다할 것을 약속합니다. 만일 이를 위반할 경우, 사업비 환수 및 향후 사업에 배제되는 등의 불이익을 감수할 것을 확약합니다.

2023년     월     일

대 표 자 :		(인)

(재)경북창조경제혁신센터 귀하

[참고1] 제출서류 자가확인서

◦ 하기 제출서류 항목을 1개의 파일로 압축하여 제출하여야 함(용량: 30mb이내)

- 압축파일명: 경북로컬사업화_대표자명(신청유형_번호)세부신청유형).zip

예시) 경북로컬사업화_홍길동(1유형_1)가치창출분야)

- 세부파일명: 과제신청 접수 서류는 아래의 구분번호 순으로 구분하여 첨부파일 등록

◦ 날인 및 서명이 필요한 서류는 반드시 날인 및 서명 날인 후 제출

◦ 확장자의 경우 한글파일(.hwp) 혹은 PDF로 업로드

◦ 제출서류는 공고일 이후 발행본에 한해 인정함

(사업자등록증 및 법인등기부등본은 공고일 이전 가능, 사실증명원은 공고일 이후 발행)

◦ 제출서류 개인정보 및 과거 주소 변동 이력 등 모두 공개 (ex:주민번호, 사업자등록번호 등)

※ 하기의 제출서류 목록 순으로 편집 요망 (파일명도 동일하게 기재)

대 상	연 번	내 용	제출자	비고
공통	1	신청서 및 사업계획서	대표자	붙임 양식
	2	개인정보 이용/제공 동의서	대표자, 팀원	붙임 양식
	3	확약서, 참여대상 제외 확인서	대표자	붙임 양식
	4	주민등록 초본	대표자 1부
	5	국세/지방세 완납 증명서 (유효기간 내)	개인, 기업(해당시) 대표자 각 1부	· 국세 각 1부 · 지방세 각 1부
	6	사실증명원(총사업자등록내역)	대표자 1부
해당자	7	사업자등록증, 법인등기부등본(법인사업자 해당)	대표자 1부	· [신청유형1]: 해당자 · [신청유형2]: 필수제출
가점	8	경상북도 지역 학교(초‧중‧고) 졸업자, 지역 대학(교) 졸업(예정자)	대표자 1부	※서류평가 이후 통과자에 한해 해당 증명서 제출 (해당 졸업증, 수료증 등)
	9	경북로컬체인지업사업-로컬기획전문인력양성 아카데미, 로컬스쿨 수료자	대표자 및 팀원 중 해당자 1부

※ 사업자등록사실여부 사실증명원은 주소지 관할세무서 민원실에서 발급 가능하며,

국세 완납증명서는 ‘홈택스’ 민원증명, 지방세 완납증명서는 ‘민원24’ 민원증명 통해 발급 가능함

【참고 2】 지원제외 대상 업종

지원제외 대상 업종

▶ 중소기업창업지원법 시행령 제4조(창업에서 제외되는 업종)의 업종을 영위하고 있거나 또는 영위하고자 하는 자(기업)

No	대상 업종	코드번호 세세분류
1	일반유흥주점업	56211
2	무도유흥주점업	56212
3	기타 사행시설 관리 및 운영업	91249
4	그 밖에 1~3에 준하는 업종으로서 중소벤처기업부령으로 정하는 업종	-

* 대상 업종의 세부사항은 제10차 한국표준산업분류코드(통계청, kssc.kostat.go.kr) 참고