2023년 충북대학교 과학벨트 창업․성장지원사업 참여신청서

구분		(팀명: ) (팀 신청시 팀원 모두 참가신청서, 개인정보동의서 제출)
성명	이xx	성별		남		여	생년월일
현재 직업		교원		대학(원)생		일반인	이메일	abbc@gmail.com
연락처		창업(예정)지역 및 계획		청주		천안		세종
창업(이력)유무		예		아니오	(23. 5. 1. 창업 예정)
아이템명
아이템의 현재 단계
창업관련 유사(기타) 지원사업 참여경험		창업 아카데미		창업 경진대회		창업 아카데미
	기타지원 및 참가 ( 사업 및 프로그램명과 지원기관 입력 )
창업희망 분야	기술분야		전기 / 전자		의료 / 바이오		화학 / 소재		기계
	정보 / 통신		보건 / 미용		에너지 / 자원		방송광고
	지식서비스		식품 / 유통		토목 / 건축		기타( )
사업 분야
멘토링 희망 분야		창업절차		정부지원사업	공공기술 수요 여부		없음
	시장진출		지재권
	공공기술 수요 有
	시제품제작		기술자문
	기술이전 협의 중
	투자유치		기타( )
연구개발특구진흥재단 유사사업 신청 및 수혜 여부		부		여(신청기관명: 000기관 000사업)
※ 유사 사업 중복 신청 시 일부 프로그램에 참여제한이 있을 수 있습니다.
상기 본인은 충북대학교에서 주관하는 『2023년 과학벨트 창업성장지원사업』에 참가신청서를 위와 같이 제출하며, 작성내용이 사실과 틀림없음을 확인합니다. 2023년 월 일 신청인 : (서명) 〔첨부서류〕 1. 창업아이템 개요 1부. 2. 개인정보 수집 및 이용 동의서 1부. 끝. 충북대학교 창업성장지원사업단 단장 귀하

[붙임1]  창업아이템 개요(요약)

명     칭

※ 예시1 : 게토레이

예시2 : Windows

예시3 : 알파고

아이템

개요

※ 본 지원사업을 통해 개발 또는 구체화하고자 하는 제품·서비스 개요
(사용 용도, 사양, 가격 등), 핵심 기능·성능, 고객 제공 혜택 등

※ 예시 : 가벼움(고객 제공 혜택)을 위해서 용량을 줄이는 재료(핵심 기능)을 사용

배경 및

필요성

(문제인식, 해결방안)

※ 제품·서비스 개발 또는 구체화 필요성과 해결방안, 주요 목적 등

※ 제품·서비스 목표시장(고객) 설정, 목표시장(고객) 현황, 요구사항 분석

현황 및

구체화 방안

(팀구성, 실현가능성)

※ 사업참여 이전 창업, 아이템 개발 또는 구체화 준비 현황 등

※ 개발 또는 구체화 예정인 최종 산출물(형태, 수량 등)

※ 대표자, 팀원, 외부 협력기관 등 역량 활용 계획 등

목표시장 및

사업화 전략

(성장전략)

※ 본 사업 참여 시 개발 또는 구체화할 아이템의 수익화 모델(비즈니스 모델)

※ 목표시장(고객) 확보 및 사업화 성과 창출 전략

※ 경쟁제품·서비스 대비 자사 제품·서비스의 차별성, 경쟁력(보유역량) 등

이미지

※ 아이템의 특징을 나타낼 수 있는 참고사진(이미지)·설계도 등 삽입(해당 시)

※ 아이템의 특징을 나타낼 수 있는 참고사진(이미지)·설계도 등 삽입(해당 시)

< 사진(이미지) 또는 설계도 제목 >

< 사진(이미지) 또는 설계도 제목 >

[붙임2]

개인정보 정보 수집·이용·제공 동의서

충북대학교는 ｢2023년 과학벨트 창업성장지원사업｣과 관련하여 ｢개인정보보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항제1호에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

◦ 충북대학교 ｢2023년 과학벨트 창업성장지원사업｣ 사업 운영·관리를 목적으로 합니다.

□ 수집·이용할 항목

◦ 개인식별정보 (성명, 성별, 생년월일, 직업, 연락처(전화번호, 핸드폰번호, e-mail))

□ 보유․이용기간

◦ 위 개인정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

◦ 단, 사업 종료일 후에는 향후 이력관리만을 위하여 보유․이용되며 보존기간은 선정평가일로부터 이후 5년까지입니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 위 개인정보 중 필수항목의 수집․이용에 관한 동의는 본 사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 단, 동의하지 않으시는 경우 본 지원사업에 참여 신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

개인정보	필수항목 : 개인식별정보	( □동의함 □동의하지 않음 )

2. 제3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자

◦ 과학기술정보통신부, 연구개발특구진흥재단, 충북대학교

□ 제공받는 자의 이용 목적

◦ 2023년 과학벨트 창업성장지원사업 운영 관련 자료 활용

□ 제공할 개인정보의 항목

◦ 수집·이용에 동의한 정보 중 업무 목적 달성을 위해 필요한 정보에 한함

□ 제공받은 자의 개인 정보 보유․ 이용 기간

◦ 위 개인정보는 제공된 날부터 5년간 보유·이용되며 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부 시 본 사업에 참여가 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니까?

개인정보 제3자 제공 동의	( □동의함 □동의하지 않음 )

2023 년    월     일

신청인            (서명 또는 날인)