「2023년도 재창업 활성화 유공포상」재창업 기업 부문

제출서류 Checklist

기업명
대표자명

구분	서식	제출서류	Y	N
필수	1-1	포상신청서 1부
	-	(기관추천) 추천공문 1부 (추천기관별 공문양식 활용)
	1-2	2. 재창업 기업 현황 1부
	1-3	3. 공적조서 1부
	1-4	4. 정부포상에 대한 동의서 1부
	-	5. 대표자 이력서 1부 (HWP 파일)
	-	6. 대표자 증명사진 1부 (JPG 파일, 1MB 이하 용량)
	-	7. 폐업사실증명원, 사업자등록증, 법인등기부등본, 4대 보험 가입자명부 (공고일 기준 1개월 이내) 각 1부
	-	8. 재무제표 및 부속명세서 1부 * 3개년(’20∼’22년) 재무제표 또는 감사보고서 (업력 3년 이상 기업) ** 최근 결산년도 재무제표 또는 감사보고서 (업력 3년 미만 기업)
선택 (해당시)	-	9. 지식재산권, 품질관리 및 기술인증 증빙자료 각 1부
	-	10. 가점 증빙자료 증빙자료 각 1부 * 장애인(고용)기업, 지방기업, 여성기업
	-	11. 기타 포상 입증자료 및 실적 증빙자료 각 1부

< 유의사항 >

1. 파일명은 “재창업 기업 부문_(기업명, 대표자명)”으로 작성하고,
제출 시 HWP 파일로 제출(PDF 및 JPG 등의 형태로 변경하여 제출 금지)

* 단, 증명사진 파일은 JPG 파일로 제출 (1MB 이하)

2. 직인 및 서명을 해야 하는 서류의 경우 직인을 스캔(또는 이미지 파일)하여 한글
파일에 삽입해 작성

* 직인이 없을 경우 접수 인정 불가

3. 작성내용과 증빙서류가 상이할 경우 취소 등 불이익이 발생할 수 있으며, 필요시 자료확인을 위한 추가 증빙서류 요청 가능

* 허위사실이 확인될 경우 포상(추천)제외 등 불이익이 발생할 수 있음

4. 접수마감 이후 미비서류에 대한 추가제출 등은 불가하며, 작성 미흡 및 증빙자료 누락 등에 따른 불이익은 신청자에게 있음

5. 재창업 기업 부문 신청자 중 기관추천 방식 신청자는 추천기관의 추천공문 필수
(마감일자까지 미제출한 경우 공개모집 신청자로 간주)

「2023년도 재창업 활성화 유공포상」재창업 기업 부문

작성요령

□ 포상신청서

◦ 사진 : 대표자 사진 첨부 (“홍길동. JPG” 파일  / 1MB 이하 용량으로 업로드)

◦ 산재보험관리번호 : 보험가입 된 해당 사업장 관할 근로복지공단에 확인

◦ 업체명 : 사업자등록증 상호로 기재 (예: ㈜재창업, 주식회사 재창업, 재창업㈜)

◦ 대표자 : 유공포상을 신청하는 재창업기업 대표자 1인 기재

◦ 국적 : 대표자의 국적을 기재

◦ 업태 / 종목 : 사업자등록증 기준으로 기재

◦ 주생산품(서비스) : 보편적인 단어를 사용하고 출품 제품(서비스)에 대해 명확히
이해될 수 있도록 기재

◦ 회사설립일 : 최초설립일 기준으로 작성 (개인에서 법인으로 전환 시 모두 기재)

□ 재창업기업 현황

◦ 회사연혁 : 현재일을 기준으로 역순으로 기재

◦ 경영일반 현황 : 최근 결산년도 재무제표 또는 감사보고서, 4대 보험가입자 명부
제출 (증빙자료 없는 경우 불인정)

◦ 경영기타 현황 : 증빙자료 제출 필수 (증빙자료 없는 경우 불인정)

◦ 기술일반 현황 : 출원제외, 증빙자료 제출 필수 (증빙자료 없는 경우 불인정)

◦ 폐업이력 : 신청서의 기재 내용에 해당되는 폐업사실증명원 제출

◦ 주요 사업내용 : 정량적(수치화)으로 기술하고 산출 근거자료를 제시 (통계 및 자료
인용 시 출처 기재) 또는 첨부 (제품 및 기술내용에 대해 설명자료 첨부가능)

□ 재창업 기업 분야 공적조서

◦ (1)∼(5) : 대표자 인적사항 기재

◦ (6)∼(7) : 기업 이력 사항 기재

◦ (8) : 접수마감일 기준으로 산출하여 대표자의 수공기간 기재 (년 / 월 / 일 단위까지)

◦ (9) : 주요 공적내용을 200자 이내로 요약하여 작성

◦ (10)∼(13) : 조사자의 경우 공적조서를 작성한 사람의 인적사항 기재

◦ 신청기업 : 기업대표의 성명을 기재하고 직인을 날인함 (직인 없을 시 접수무효)

◦ (14) : 대표자의 과거 포상기록 작성 (해당 내용은 반드시 증빙자료 제출)

◦ (15) : 대표자 주요경력은 재창업기업 및 과거 폐업기업까지 기재
(반드시 년, 월, 일까지 작성하며 공백 기간은 수공기간에서 제외)

◦ (16) : 대표자의 주요 공적내용을 주요 핵심 사항(국가경제 기여도, 국민생활 향상도,
고객만족도, 창조적 기여도)에 대해 개조식으로 서술

□ 포상에 대한 동의서

◦ 내용을 읽고 포상 신청기업 대표가 서명날인 할 것

[서식 1-1] 포상신청서

「2023년도 재창업 활성화 유공포상」재창업 기업 부문

포상신청서

구분 (해당항목 ☑)	□ 공개모집	□ 기관추천
		추천기관명	※ 기관추천 신청자만 기재
		담당자	이순신	연락처	000-0000-0000

기업명

사업자등록증 기준

사진 (3 x 4)

별도 첨부

사업자등록번호

법인등록번호

산재보험관리번호

대표자명

홍길동

국적

(해당항목 ☑)

□ 내국인

□ 외국인

업태 / 종목

사업자등록증 기준

주생산품(서비스)

기업공개 여부

□ 거래소

□ 코스닥

□ 비등록 / 비상장

홈페이지 주소

회사설립일

(개인, 법인)

년     월     일(개인)

년     월     일(법인)

소재지

본사

경기

본사전화

공장

강원

본사팩스

연락처

대표자

성명

내선전화

000-0000-0000

휴대전화

000-0000-0000

이메일

실무자

성명

내선전화

휴대전화

이메일

위와 같이 「2023년도 재창업 활성화 유공포상」 재창업 기업 부문 포상을 신청합니다.

붙임 1. 재창업 기업 현황 1부.
2. 재창업 기업 공적조서 1부.
3. 포상에 대한 동의서 1부.
4. 추천기관 공문 1부. (기관추천 방식 신청자만 해당)

2023. 00. 00.

신청기업명 :
대표자 :		(인)

중소벤처기업부장관·특허청장 귀하

[서식 1-2] 재창업 기업 현황

「2023년도 재창업 활성화 유공포상」재창업 기업 부문

재창업 기업 현황

□ 회사연혁

년 월 일	내용	년 월 일	내용
∼		∼
∼		∼

□ 경영진 및 주요기술인력 현황

직위	성명	주민등록번호	최종학력 (학교·전공·학위)	주요경력
전무이사	홍길동	000000-0000000	· OO대학교 OOO대학원 · OOOOO · OOOOO학 석사	· 前) OOOOOO전자㈜ 대표이사 · 前) OOOOO 부장 · 現) OOO이사

□ 경영일반 현황

내용	현황
	2023년 (공고일 기준)	2022년	2021년	2020년
매출액 규모	백만원	백만원	백만원	백만원
매출액 증가율 {(당기매출액-전기매출액)/전기매출액}*100	%	%	%	%
영업이익 {매출액-(매출원가+일반관리비+판매비)}	백만원	백만원	백만원	백만원
매출액 영업이익률 (영업이익/매출액)*100	%	%	%	%
수출액 규모(수출실적증명원 기준)	백만원	백만원	백만원	백만원
유동비율(유동자산/유동부채)*100	%	%	%	%
부채비율(총부채/자기자본)*100	%	%	%	%
자기자본	백만원	백만원	백만원	백만원
일자리 창출 (상시종업원수, 연도별 12월 말 기준)	명	명	명	명

* 상시종업원수 : ‘대표이사, 일용근로자, 3개월 이내 기간을 정하여 근로하는 사람’을 제외한 근로자의 수

□ 경영 기타현황

내용	현황			비고
	해당 여부	인증번호	(유효)기간
여성기업	여			-
장애인(고용)기업	여			-
지방기업 (서울, 경기, 인천 제외 지역)	부	(사업자등록증 본사 주소지)		-

□ 기술 일반현황

◦ 지식재산권 보유

순번	내역 (특허 / 실용신안)	등록번호	소유권자
1
2
3
4
5
6

◦ 품질관리

순번	내역	유효기간	소유권자
1
2
3
4
5
6

□ 주요주주 현황

(단위 : 백만원, %)

성명	주식수	금액	비율	비고
홍길동	10,000	00,000	40
		00,000	10
		00,000	30
		00,000	20
합계	000	000	100	-

* 비고란에는 대주주와의 관계 또는 투자기관명 등 기재

□ 금융거래 현황 (공고일 기준)

(단위 : 백만원)

대출 기관	차입금 용도	차입 금액	이율	차입조건		상환 잔액	담보제공 내용 등
				거치	상환
합계

□ 전환사채 또는 회사채 발행 현황 (공고일 기준)

(단위 : 백만원)

명칭	종류	권면총액	이율		원금 상환방법	전환 비율	전환가격	전환발행 주식총수	전환 청구기간
			표면 이율	보장 이율
합계

□ 관계사 현황 (공고일 기준)

(단위 : 백만원)

상호	대표자	업종	임직원수	2023년 5월 기준			출자비율	관계*
				자본금	매출액	순이익

* 관계 : 관계사에 대한 회사의 투자와 관계사의 회사 투자로 구분표시

□ 폐업기업 이력

폐업일	년 월 일		폐업기업명
대표자			소재지
주생산품	※ 폐업한 이전 사업의 제품 설명
폐업사유	□ 사업부진	□ 행정처분			□ 기타( )
	※ 이전 사업의 폐업사유 설명

□ 최근 3년간 정부포상 내역

년 월 일	내용	년 월 일	내용
∼		∼
∼		∼

□ 주요 사업내용

- 현재 영위하는 사업의 주요내용(주요제품, 핵심기술, 경쟁력, 향후전략 등) 기재

- 기타 현재 영위하는 사업의 우수성, 성과, 대표자의 기여도 등을 기재

* 내용이 많을 경우 추가 페이지 작성 가능

[서식 1-3] 재창업 기업 공적조서

「2023년도 재창업 활성화 유공포상」재창업 기업 부문

공적조서

(1) 성명	(한글)											(한자)
(2) 주민등록번호									-
(3) 주소	자택주소 기입
(4) 소속 (기업명)											(5) 직위
(6) 본사소재지
(7) 법인(사업자) 등록번호								(8) 수공기간 (해당분야, 접수마감일 기준)
								년 개월 일
(9) 공적 요지 (200자 이내)
서술식이 아닌 개조식으로 작성(주요 공적 사항을 요약하여 작성)
조사자
(10) 소속										(11) 직위
(12) 연락처										(13) 성명
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2023년 월 일 신청기업인 (대표자 직인)

※ 주의 : 진한부분(

)은 기재하지 마시오.

(14) 과거 포상기록 (훈장·포장·표창별로 기록)
구분	수여일자	포상발급기관	포상종류 (내용)
훈장/포장/표창/상장	2000-00-00	행정안전부	대통령표창 (재창업 활성화 지원유공)

※ 훈·포장, 대통령표창, 국무총리표창의 경우, 기한에 상관없이 모두 기재

※ 장관, 청장 표창은 최근 5년 이내 사항을 기재

(15) 주요 경력
시작일	종료일	이력사항		재창업 활성화 수공기간
		근무처	주요업무
2016-01-01	2017-01-01			00년 00개월 00일

(16) 주요 공적 사항

※ 선정기준 주요 핵심사항(국가 경쟁력 제고 기여도, 제품혁신성, 지식재산권 우수성,
국민생활(삶의 질) 향상 기여도, 시장점유 비중도, 위기극복 능력) 기재

※ 구체적인 수치로 나타나는 사항위주로 자세히 명기할 것

※ 최근 공적에서부터 역의 순으로 주요 공적을 작성 (2,000자 이상)

작성예시 :

◦ 중소기업 기술개발 지원

- OO회사에서 재직하며 중소기업에 대한 기술지도 수행

- ’00년 중소벤처기업부 “중소기업직무기피요인 해소사업”수행을 통해 고강도·고위험 노동여건을 개선하기 위한 자동화 시스템 개량 과제 수행

◦ 원천개발 기술 보유(핵심기술)

- 국내 최초로 OOO 상용화 기술개발

◦ 고용 증대 정책에 기여

- 창업 후 획기적 매출신장 달성

- 지속적 투자로 국내 경제활성화에 일익을 담당

◦ 수출기업육성 500-500프로젝트 기업 선정

◦ OOOOO

[서식 1-4] 포상에 대한 동의서

정부포상에 대한 동의서 (재창업 기업 부문)

포상 후보자	성명	소속	직위 (직급)

위 본인은 정부포상 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 특히, 아래의 ‘신고의무 사항’을 알면서도 미신고하여 정부포상이 수여된 경우, 「상훈법」 제8조
제1호의 ‘서순 공적이 거짓으로 밝혀진 경우’에 해당하는 것으로 하여 취소될 수 있음

□ 신고의무 사항

◦ 경찰·검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우

◦ 형사사건으로 기소된 경우

◦ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우

◦ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우 (공무원만 해당)

※ 「상훈법」제38조(자료제출 및 벌칙) ① 서훈 추천권자는 서훈 대상자에게 공적 내용의 확인을 위하여 필요한 기록이나 서류의 제출을 요구할 수 있다.
② 서훈을 받거나 받지 못하게 할 목적으로 제1항의 따른 기록이나 서류를 거짓으로 작성하여 제출하거나 제1항에 따라 제출된 기록이나 서류를 공적심사 자료에 거짓으로 기재·입력한 자는 5년이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다.

2. 정부포상 추천기관의 심사 등 법령절차에 따라 정부포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2023.   .

소속기관 :		성명 :		(서명)

	개인정보 제공 동의
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 정부포상 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한 사유 해당여부 확인, 포상 후보자 공개검증 및 공적심사, 정부포상 결정·취소시 관보개제, 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 및 훈장 재교부 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 「상훈법 시행령」제33조에 따라 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급 (계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번 (군인의 경우), 국적 (외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유기간) 서훈기록부는 영구, 공적조서 및 공심위 심사의결서는 준영구, 기관별 포상추천서 및 정부포상에 대한 동의서는 5년, 기타 정부포상 관련 증빙서류, 민원신청서 등은 1년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >