【별지 제1호 서식】지원사업 신청서

로컬산업 기반 연어형 청년 창업 지원사업 신청서
신청자	성명(대표자)		연락처
	생년월일		현재직업
	전자우편		현주소
창업희망 지역		( 시∙군 ) ※ 경북 소멸위기지역* 중 한 곳을 적기 바랍니다. *경북 소멸위기지역 : 고령군, 문경시, 봉화군, 상주시, 성주군, 안동시, 영덕군, 영양군, 영주시, 영천시, 울릉군, 울진군, 의성군, 청도군, 청송군 단, 지방소멸 위기대응에 적합도가 높은 창업 사업의 경우, 위기지역에 한정하지 않음
경북 소멸위기지역 출신 여부		□ 해당(시∙군명: ) □ 해당없음 ※ 증빙 별첨(주민등록초본)
가점 여부	지식재산권	□해당 □해당없음	※ 가점 관련 내용 기술, 증빙은 별첨
타창업지원사업 참여유무		□해당 □해당없음	※ 사업명 기입 (ex. 예비창업패키지 선정)
2023년도 로컬산업 기반 연어형 청년창업 지원사업 모집에 위와 같이 신청합니다. 2023년 월 일 성명 (인) 영남대학교 기업가센터장 귀하
별첨 1. 사업계획 요약서 및 사업계획서(별지2) 2. 개인정보 수집□활용 동의서(별지3) 3. 확인서(별지4)

【별지 제2호 서식】사업계획서

사업계획 요약서

창업기업

(팀)명

창업아이템명

예상

소요예산

목표

및

기대효과

□ 목표

- (정성) 사업계획 대비 달성 목표 등 기술(사업추진 정도, 사업자등록 등)

- (정량) 구체적인 수치 제시

(1) 매출, 고용 등 사업성과,

(2) 역량강화 목표(교육 수료 횟수 또는 시간),

(3) 지역홍보 횟수(사업이아템 관련 또는 자발적 홍보 등)

(4) 지역 커뮤니티 또는 지역사회 기여 가능한 행사 참여 휫수

□ 기대효과

-

-

추진

개요

□ 추진 개요

-

-

-

추진

일정

□ 추진 일정

일정	추진내용	비고

사업계획서

1. 사업동기 및 목적

(비전 및 미션, 사업의 목적 및 동기, 배경, 사업의지, 아이템 선정 동기, 구성원 소개 등)

2. 개요

(사업소개, 가치창출 등 주요 아이디어내용 소개)

3. 목표

- (정성) 사업계획 대비 달성 목표 등 기술(사업추진 정도, 사업자등록 등)

- (정량) 구체적인 수치 제시

(1) 매출, 고용 등 사업성과

(2) 역량강화 목표(교육 수료 횟수 또는 시간),

(3) 지역홍보 횟수(사업이아템 관련 또는 자발적 홍보 등)

(4) 지역 커뮤니티 또는 지역사회 기여 가능한 행사 참여 휫수

4. 내용(추진전략 및 추진일정)

(목표 달성을 위한 주된 방법, 운영계획 및 세부일정, 홍보, 구성원의 역할 등 기재)

5. 기대효과(지역사회 기여도 등)

(아이디어의 효용성, 시너지효과, 실현 가능성 등 기재)

* 사업수행을 통해 지역사회에 기여 할 수 있는 효과 위주 기재

비목		세목	품목 및 산출기초	총 사업비	사업비(1) (재원:기타)	사업비(2) (재원:보조금)	비고
		ⓐ + ⓑ : 예상 소요예산 합계		31,400,000	16,400,000	15,000,000
		ⓐ 운영경비		724,000	7,000,000	724,000
		일반 수용비	사무용품 구입 100,000원 × 1식	100,000	-	100,000
			도서구입비 30,000원 × 20권	600,000	-	600,000
			소계	700,000	-	700,000
		공공 요금	전화/FAX 2,000원 x 12개월	24,000	-	24,000
			소계	24,000	-	24,000
		창업 공간 임차료	700,000원(월세) ×10개월	7,000,000	7,000,000	-	초기창업 패키지
			소계	7,000,000	7,000,000	-
		ⓑ 사업모델개발비		23,676,000	9,400,000	14,276,000
		사업 추진비	특허등록 776,000원 ×1회	776,000	500,000	276,000	보조금 및 자기부담금
			제품제작용역 3,900,000원 ×1식	3,900,000	3,900,000	-	초기창업 패키지
			소계	4,676,000	4,400,000	276,000
		외주 용역비	목공공사 7,00,000원 ×1식	7,000,000		7,000,000
			수도공사 3,000,000원 ×1식	3,000,000	3,000,000	-	자기부담금
			전기증설 2,000,000원 ×1식	2,000,000	2,000,000	-	자기부담금
			소계	12,000,000	5,000,000	7,000,000
		기자재 임차료	컴퓨터 200,000원 × 5개월	1,000,000	-	1,000,000
			프린터 100,000원 × 5개월	500,000	-	500,000
			냉장고 100,000원 × 10개월	1,000,000	-	1,000,000
			소계	2,500,000	-	2,500,000
		재료비	가죽재료 200,000원 ×10장	2,000,000	-	2,000,000
			소계	2,000,000	-	2,000,000
		홍보비	홈페이지 구축 2,000,000원×1식	2,000,000	-	2,000,000
			SNS 홍보 용역 500,000원 ×1식	500,000	-	500,000
			소계	2,500,000	-	2,500,000

6. 예상 소요예산

※ 위 입력값은 예시로 작성된 내용으로 각 사업에 맞게 품목/산출근거/금액을 수정 기재(비목, 세목 변경 불가)

※ 사업비(1)의 경우 보조금 외 지출예정금액(자기부담금, 타사업비 등)을 작성하되 타사업비의 경우 비고란에 해당 사업명 기재, 사업비(2)의 경우 ‘경상북도 연어형 청년 창업 지원사업’ 지원금으로 최대 1,500만원 이내 작성

【별지 제3호 서식】개인정보 수집·활용 동의서

『로컬산업 기반 연어형 청년 창업 지원사업』

개인정보 수집·활용 동의서

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개인정보의 수입 및 이용목적

워크넷과 홈텍스 등을 이용한 취업상태 또는 창업 상태 조회

2. 수집하는 개인정보의 항목

수집항목	개인식별정보	성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 이동전화번호, 전자우편주소

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<개인정보 수집·이용·제공 동의>

◇ 개인정보의 수집 및 제3자 제공 : (동의함 □   동의하지 않음 □)

2023년    월     일

성명 :	(서명 또는 날인)

【별지 제4호 서식】

『로컬산업 기반 연어형 청년 창업 지원사업』

확 인 서

경상북도가 주최하고 영남대학교 기업가센터가 주관하는 2023「로컬산업 기반 연어형 청년 창업 지원사업」에 참여함에 있어 정부·지방자치단체 등 유사 사업 중복참여가 확인되거나, 공고문 3~4페이지(참여자 배제 사유) 조건에 해당되는 사실이 확인될 경우 2023「로컬산업 기반 연어형 청년 창업 지원사업」에 선정이 되더라도 지원금이 전액 환수됨과 동시에 민․형사상 책임을 질 수 있음을 확인합니다.

2023년    월     일

확인자(대표) :               (서명)