『인공지능 중심 산업융합 집적단지 조성 : AI 투자펀드 및 투자유치 지원』

2023년 제1회 AI 파트너십 데이 참여신청서

1. 회사 기본정보
회 사 명		대표자명
설 립 일		종업원수		명	사업자등록번호
소재지	본 사
지 사
대표자	성 명		전화		E-Mail
H.P
담당자	성 명		전화		E-Mail
직 책		H.P
매출액 (백만원)	2020	2021	2022	주요제품/서비스
기 타	ex. 특허, 수상현황 등 주요실적
2. 투자유치 정보
투자유치 목적
투자유치금액	총 O억원
투자유치 희망금액	O억원
투자금 활용계획	ex. 인건비 O억원, 연구개발비 O억원 …
3. 사업아이템(제품/서비스) 정보
사업아이템명
사업아이템 소개 요약
사업 추진 현황	사업아이템 매출발생(xx억) or 시제품 개발단계(완료일 : xx)
상기와 같이 『2023년 AI 투자펀드 및 투자유치 지원』 을 신청하며, 투자자에게 동 신청서 및 IR 자료가 공유되는 것에 동의합니다. 아울러, 동 신청서 상의 기재 내용이 사실임을 확약합니다.
제출서류	1. 참여신청서 및 개인정보 수집‧이용‧제공 동의서 각 1부.
2. 사업자등록증 1부.
3. IR 자료 또는 회사(사업, 아이템, 제품) 소개서 1부.
2023년 월 일
신청기업 :		대표자 :		(인)
인공지능산업융합사업단장 귀하

Ⅰ. 경영진 현황

1. 대표이사 인적사항

성 명			생년월일
주 소
최 종 학 력
주 요 경 력	기 간	근 무 처		담당업무		최종직위
대표이사 지분
기타 특기사항

2. 경영진 구성

직 위	성 명	담당분야1)	나이	학력2)	주요경력3)

1) 재무, 영업, 연구개발 등으로 구분하여 기재

2) 최종 졸업학교 및 전공을 기재

3) 최근 경력위주로 기재

Ⅱ. 회사 현황

1. 투자유치 실적1)

투자유치일	투자기관명	투자금액	투자유형2)	투자조건3)
합 계		0

1) 과거 기관투자자로부터 투자를 유치한 경우, 최근순으로 기재

2) 보통주, 우선주, CB, BW 등

3) 액면가, 발행가, 전환가, 표면금리, 만기보장 수익률 등

2. 주주현황1)

주주명	주식수	지분율	비고3)
기타2)
합 계		0

1) 지분율이 높은 순으로 기재

2) 기타에는 주요주주(5대주주) 외 나머지 합계를 기재

3) 비고에는 이해관계를 기재

Ⅲ. 시장 및 사업현황

1. 시장규모

□

◦

-

작성요령	** 삭제 후 제출
ㅇ 제품 또는 기술의 총 시장규모, 주요수요처, 시장전망, 경쟁사 현황 등 기재

2. 사업추진 현황

□

◦

-

작성요령	** 삭제 후 제출
ㅇ 수요처 개발, 판매 전략 등 기재

Ⅳ. 회사 및 제품(기술)의 경쟁력 현황

1. 사업아이템 특징

□

◦

-

	사업아이템 사진	* 해당 없는 경우에는 작성 불필요

작성요령	** 삭제 후 제출
ㅇ 투자받고자 하는 제품(기술)에 대한 개괄적인 소개 (기존 제품 및 유사 제품과의 차별성 및 경쟁력 등) ㅇ 제품(기술)에 대한 소개, 용도, 기능 등 구체적으로 기술

2. 제품(기술) 경쟁력

□

◦

-

작성요령	** 삭제 후 제출
ㅇ 제품(기술)에 대한 개괄적인 소개 (기존제품 /유사제품과의 차별성 및 경쟁력 등) ㅇ 제품(기술)에 특성 및 핵심기술(기술수준, 경쟁사와의 차별성 등) ㅇ 기술개발내용 및 과정, 국내외 기술동향 등 ※ 보완사항 및 작성내용이 많을 경우 별지작성 가능

3. 사업경쟁력

□

◦

-

작성요령	** 삭제 후 제출
ㅇ 네트워크, 인력, 거래처 등

4. 투자포인트

□

◦

-

작성요령	** 삭제 후 제출
ㅇ 보유기술에 대한 간략한 소개를 포함, 향후 매출계획 등(10문장 내외로 작성)

Ⅴ. 기타사항

□ 최근 3년 내 액셀러레이팅 프로그램 참여 이력(‘20~’22년)

NO	프로그램명	지원기관	참여기간	지원내용	성과
1	AI 파트너십 데이	인공지능산업융합사업단	‘22.4~ ’22.7	IR 컨설팅, IR 자료제작, IR 데모데이 참여	IR 데모데이 1등
2

※ 사업이해를 돕기 위한 별도의 IR자료 또는 회사(사업, 아이템) 소개서 추가제출 가능

붙임. 개인정보 수집‧이용‧제공 동의서

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서
구분	성명	직위	생년월일	개인정보 수집·이용·제공 동의(동의/미동의)	개인정보 이용 동의(자필서명)
대표이사	홍길동	센터장	1980.05.20.	동의
담당자				동의
1. 본인은 ‘인공지능 중심 산업융합 집적단지 조성(비R&D)’ 사업의 일환인 AI 투자펀드 및 투자유치 지원기업 모집과 관련하여 인공지능산업융합사업단이 개인의 성명, 학력, 경력, 휴대/회사 전화번호, 전자우편 등의 개인정보를 활용할 필요가 있음을 인지하고 있습니다. 따라서 본인에 관한 각종 정보를 ‘개인정보보호법’ 제 15조, 제22조 및 ‘신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률‘ 제32조, 제33조, 제34조에 따라 인공지능산업융합사업단이 수집 ･이용하는 것에 동의합니다. 가. 수집･이용목적 ① 사업선정, 평가, 만족도 조사, 정책자료 활용 등에 관한 사항 ② 사업 운영･관리 목적 ③ 사업 결과･성과 등의 추적 및 관리에 관한 사항 ④ 신용도 판단 (신용 조회에 따른 기업 또는 기관, 대표자의 신용평가등급의 영향 없음) 나. 수집하는 개인정보의 항목 이름, 주민등록번호 또는 여권번호, 전화번호, 직장주소, 자택주소, 전자우편, 팩스번호, 학력(학교, 전공, 학위, 연구분야 등), 경력(기간, 직위 등) 등 다. 개인정보의 보유 및 이용·제공기간 사업의 종료 및 가 항목의 수집·이용 목적이 종료되는 시기까지 2. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 본 지원 사업에서 제외될 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다. 3. 본인이 서명하거나 날인한 동의서의 복사본은 심사·평가·협약에 필요한 자료 수집의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다. 소속기업명 : 2023년 월 일 인공지능산업융합사업단장 귀하