붙임  입주신청서 및 관련 서식

접수번호
중랑 창업지원센터 입주신청서
업 체 명					대표자성명
사업 분야		᥵ 4차산업분야(AI, 빅데이터, 로봇, 핀테크, 블록체인, 바이오테크 등) ᥵ 정보통신 ᥵ 콘텐츠 ᥵ 제조업 ᥵ 기술서비스업 ᥵ 기타( )			생년월일					. . .
					사업자등록 업종 (한국표준산업분류)
입주자격		᥵ 창업 예정 ᥵ 창업 7년 이내 ᥵ 창업 7년 초과 ※ 우대 사항 (필요 서류 제출시 가점 우대) ① 청년 창업 (대표자 39세이하) ᥵ 예 ᥵ 아니오 (신분증 사본) ② 여성 기업 ᥵ 예 ᥵ 아니오 (여성 기업 확인서) ③ 장애인 ᥵ 예 ᥵ 아니오 (장애인 등록증) ④ 공고일 현재 대표자 혹은 사업장 소재지가 중랑구 ᥵예 ᥵ 아니오 (신분증 혹은 사업자등록증)
사업장주소						연락처	전화
							휴대폰
대표자주소
							이메일
입주예정인력		총 명(대표자포함)
사무실 유형		독립형 사무실 ᥵ 공유형 사무실 ᥵				홈페이지
사업 개요
인증기업 여부 (인증일)				창업일				년 월 일
「서울특별시 중랑구 중소기업창업지원센터 설치 및 운영에 관한 조례시행규칙」 제5조에 따라 창업지원센터의 입주를 신청합니다. 2023년 월 일 신청인(대표) (서명 또는 인) 중 랑 구 청 장 귀 하
첨부 : 사업 계획서 및 관련서식 각 1부

.

사 업 계 획 서 ※ 주요 사업이 2개 이상일 경우 사업별로 작성합니다. ※ 본 계획서 양식으로 설명이 부족할 경우 별도 자료 첨부 가능합니다.
업체명			대표자 성명
1. 주요 사업 개요
사 업 내 용
< 창업 동기 및 목표 > < 제품 및 보유 기술의 특징 > < 향후 추진계획 및 사업추진 일정 >

2. 사업타당성

<창업 아이템의 시장성 : 시장규모, 국내․외 제품과의 비교, 유통구조 등>

<직원 중 주요 기술 인력 현황>

직 위	성 명	최종학력	주 요 경 력

<경영현황>

경영현황 (단위: 원)	구 분	2021년	2022년	2023년(추정)	2024년(예상)
	매 출 액
	자 본 금
	영 업 이 익
	종 업 원 수	명	명	명	명

< 자금조달계획>

소 요 자 금	기 투자액	향후 소요액			계(원)
		2023년	2024년	2025년
시설자금
운영자 금
합 계
확보방법

대 표 자 이 력 사 항
사진		성 명		생년월일	. . .
		주 소
		e - mail
		전 화		휴대전화
학력	기 간	학 교 명	전 공	학위(기술)자격	졸업여부
	～
	～
경력	기 간	근 무 처 명	직 위	담 당 업 무
	∼
	∼
	∼
	∼
	～
	～
전문분야 및 특 기 사 항
수상실적

개인정보 수집․이용․제공 동의서

본인은 「개인정보 보호법」에 따라 아래와 같이 본인의 개인정보를 수집 ․ 이용 ․ 제공하는 것에 동의합니다.

1. 수집 ․ 이용에 관한 사항
수집․ 이용 목적	￭ 중랑구 창업지원센터 입주자 선정 및 입주 관리
수집․ 이용 항목	￭ 성명, 주소, 전자우편 주소, 전화번호 등
보유․ 이용 기간	위 개인정보는 수집․ 이용에 관한 동의일로부터 입주기간 및 졸업 후 최대 3년간 위에 설명된 이용목적을 위하여 수집․ 이용됩니다. 보유기간의 경과, 개인정보의 처리 목적 달성 후에는 정보주체로부터 별도의 동의를 받거나 다른 법률에 특별한 규정이 있는 경우 등을 제외하고 해당 개인정보는 복구 또는 재생되지 않는 방법으로 즉시 파기됩니다.

2. 목적 외 이용 및 제3자 제공에 관한 사항
개인정보를 제공받는 자	해당없음
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적	해당없음
제공되는 개인정보 항목	해당없음
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	해당없음

3. 동의 거부에 관한 사항

정보주체는 개인정보의 수집·이용목적에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 창업지원센터 입주기업 심사에서 제외될 수 있습니다.

또한, 행정업무상 필요한 최소한의 개인정보 외의 정보 수집에 동의하지 아니하거나, 행정업무 수행을 위하여 반드시 필요한 최소한의 개인정보 외의 정보에 대한 제3자 제공에 동의하지 아니한다는 이유로 개인정보 주체에게 각종 행정 서비스의 제공을 거부하거나 불이익을 발생시키지 않습니다.

본인은 위와 같은 사항에 대하여 중랑구청으로부터 충분히 설명을 듣고 이해하였으며 본인의 개인정보를 수집, 이용, 제공하는 것에 동의합니다.

개인정보의 수집 ․ 이용 ․ 제공(해당되는 경우)에 (동의함 ■ 동의하지 않음 □)

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 이용하지 않으며, 정보주체는 개인정보 처리자에게 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

2023년        월       일

성명 :                서명 또는 (인)