【서식 1】

『연수구 4차산업혁명 청년창업지원센터』지원신청서

아이템명
사업자명 또는 팀명	*팀명 없는 예비창업자는 “예비창업자”라 기재
유형 구분	□ 유형(가)	□ 유형(나)
	□ 예비창업 □ 창업 1년 미만	□ 창업 7년 이내
창업 분야	□ 제조 □ 지식서비스	세부분야	(예시: O2O)
가점사항(서류) *해당사항 모두 체크	□ 연수구 거주자 □ 인천시 관내 대학생
운영인원	□ 1인 □ 2인 이상 (대표자 포함 총 ㅇㅇ명)

신 청 자 (대표)	성 명		성 별	□ 남 □ 여	사 진
	생 년 월 일	(만 세)
	주 소
	자 택		휴대전화
	E - mail
	자격증 또는 교육사항

팀원	성 명		성 명
	생년월일		생년월일
	주 소		주 소
	연락처		연락처
	E - mail		E - mail

신청인은 상기와 같이 2023년 『연수구 4차산업혁명 청년창업지원센터』 청년창업자 모집에 참여하고자 신청서 및 사업계획서를 제출하며, 제출한 서류의 내용에 허위 사실이 있을 경우 선정 취소 및 손해배상 등의 조치에 동의합니다.

2023년    월    일

신청인(대표자) :          (서명/인)

인천대학교 창업지원단장 귀하

□ 제출서류(대표자만 제출)

1. 사업계획서 1부.

2. 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서 1부.

3. 서약서 1부.(팀원이 있는 경우 모두 서명)

4. 신분증사본, 주민등록초본(사본) 각 1부.

*대학생의 경우 재학증명서

5. 사업자 등록증, 사실증명원(기창업자: 총사업등록내역 예비창업자: 사업자등록사실여부) 각 1부.

6. 신용정보조회서(신용불량확인) 1부.

7. 국세 및 지방세완납증명서(체납확인) 1부.

8. 고용보험 자격이력내역서(근로자용) 1부.

【서식2】

사 업 계 획 서
(※ 한글/워드로 작성, 휴면명조 글자크기 11포인트, 줄간격 160%)
창업아이템 및 지원분야	(아이템명)
	(주요특징)
	(사업자명 또는 팀명)
	(지원분야) □ 제조 □ 지식서비스	(세부분야) *예시: O2O
사업(창업) 동기	* 창업자의 전문성 - 창업자 전공, 관련분야 경력과 아이템과의 관계 - 과거 프로젝트 수행 경력 등 - 창업아이템을 성공적으로 구현할 수 있는 전문성 * 창업조직 구성계획 - 조직 구성원의 개별 분장 내역 - 창업의 원활한 진행을 위한 창업조직 계획 등
아이템 소개	* 아이템을 활용한 구체적인 사업계획 및 실현가능성
아이템 차별성

시장분석	* 시장규모, 수요처, 동종업계 현황 * 창업일정 및 형태, 창업 이후의 중장기 계획등 구체적 서술
기대효과	* 아이템이 가진 경쟁력 및 파급효과
홍보 및 판매전략	* 판매단가, 제품의 홍보 및 판매전략(마케팅 계획)
지원 종료 후 경쟁력 확보 방안	* 자생력 확보를 위한 추진 계획

○ 서식에 맞게 작성하되 제출 분량은 제한 없음

○ 심사 시 참고할 수 있는 샘플, 사진 등 첨부 가능

□ 소요예산  ※ 예시 삭제 후 작성

1) 자금조달 계획

(단위 : 원)
항 목	세부내역	금 액	비 고
자기자금	회사 설립 자본금	10,000,000
외부차입금 (정책자금, 지인 등)	기술보증기금 엔젤투자	50,000,000
합 계		60,000,000

2) 세부사업예산  ※ 재료비는 총 지원금의 10% 범위 내

단, 사업계획서 상 재료비가 사업화의 핵심 부분을 구성하는 경우,

수탁기관의 사전 승인을 얻어 50% 범위 내에서 예외적 사용 가능

※ 창업활동비는 협약기간동안 최대 180만원 범위 내(월 최대 20만원)

(단위 : 원)
항 목	산출내역	금 액		비 고
		자부담	지원금
재료비	⦁시제품 제작에 소요되는 재료 등		3,100,000	자부담 여부 (○, ×)
시제품 외주용역비	⦁제작, 목업 등 시제품 제작 용역		5,000,000	자부담 여부 (○, ×)
지재권 취득 및 시험·인증비	⦁특허출원비		1,600,000	자부담 여부 (○, ×)
마케팅·홍보비	⦁전시회 참가비 ⦁홍보영상 제작 ⦁온라인 마케팅		3,900,000	자부담 여부 (○, ×)
창업활동비	⦁구내식당 식권 구입비		1,200,000	자부담 여부 (○, ×)
지급수수료	⦁어플리케이션 등록비		200,000	자부담 여부 (○, ×)
합 계		0	15,000,000

□ 사업 추진 일정

내 용	기 간 별									비 고
	2023년
	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월
(예시)사업계획 수립
시제품 기획
사업자등록

개인정보 수집·이용·제공 동의서

1. 개인정보의 수집⦁이용에 관한 사항

□ 『연수구 4차산업혁명 청년창업지원센터」 청년창업자 모집 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의      개인정보를 수집· 이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 관련 사항을 알려드리오니       동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 『연수구 4차산업혁명 청년창업지원센터」 참여자 선정 심사 확인

□ 수집·이용할 개인정보 항목 : 주민등록초본(성명, 주민등록번호, 주소, 성별)

□ 개인정보의 보유, 이용기간 : 수집·이용 동의일로부터 5년

□ 귀하는 상기 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는  『연수구 4차산업혁명 청년창업지원센터 청년창업자 모집』 참여자 선정이 부득이하게 제한 될 수 있음을 알려 드립니다.

동의함 □   동의안함 □

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

□ 『연수구 4차산업혁명 청년창업지원센터」 청년창업자 모집 신청과 관련하여 행정정보공동이용시스템, 지      방자치단체에서 참여자 선정에 필요한 자료를 제공 받기 위하여「개인정보보호법」제17조 및       제18조에 따라 관련 사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 : 연수구, 인천대학교

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 연수구 4차산업혁명 청년창업지원센터 청년창업자 모집

□ 제공할 개인정보 항목 : 주민등록초본 관련 사항

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간 : 제공 동의일로부터 5년

□ 귀하는 상기 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는      『연수구 4차산업혁명 청년창업지원센터 청년창업자 모집』 참여자 선정이 부득이하게 제한 될 수 있음을      알려 드립니다.

동의함 □   동의안함 □

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

□ 『연수구 4차산업혁명 청년창업지원센터」 청년창업자 모집 선정이 부득이하게 제한 될 수 있음을 알려 드립     니다. 참여 신청·선정과 관련하여 아래와 같이 귀하의 고유식별 정보(주민등록번호)를 처리하기 위하 여      「개인정보보호법」 제24조 따라 관련사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 고유식별정보의 수집·이용 목적 : 주민등록초본등 관련자료 확인을 통한 행안부 『지역주도형 청년

일자리 지원사업』 참여 선정

□ 수집·이용할 고유식별정보 항목 : 주민등록번호

□ 개인정보의 보유, 이용기간 : 수집·이용 동의일로부터 5년

□ 귀하는 상기 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는      『연수구 4차산업혁명 청년창업지원센터」 청년창업자 모집 선정이 부득이하게 제한 될 수 있음을 알려 드립니다.

동의함 □   동의안함 □

2023년     월     일

성명 :            (서명/인)

인천대학교 창업지원단장 귀하

『연수구 4차산업혁명 청년창업지원센터』 참가서약서
신청자	성명		생년월일
	연락처 (핸드폰)		이메일
	자택 주소
본인은 인천 연수구에서 시행하는 2023년 「연수구 4차산업혁명 청년창업지원센터」 청년창업자 모집 신청서를 제출함에 있어 다음과 같은 사항의 위반 적발 시 지원 사업 중지와 지원금 환수조치 등 발생되는 모든 상항에 대하여 이의를 제기하지 않을 것임을 서약합니다. - 다 음 - 1. 허위사실이나 공문서 위조 등 정당하지 않은 방법으로 선정되었을 경우 2. 협약기간동안 사업장(연수구) 및 거주지(인천) 이전, 협약 종료 후 1년 이내에 폐업 시 3. 기타 위법사항 적발 등 2023년 월 일 (창업팀) : 성명(대표자) : (서명/인) 인천대학교 창업지원단장 귀하