2023년도 해외 권리화 지원 신청서

○ 신청기업명 : 000

○ 신  청  일 : 2023. 00. 00(월)

알리는 사항

1. 본 신청서는 신청업체의 지식재산․기술․연구역량 등에 대한 종합적인 진단․평가를 통해 사업 지원을 위한 적정업체를 선정하고, 이후 효과적으로 지원 사업을 추진하기 위한 기초자료로 활용되므로 정확하게 작성해주시기 바랍니다.

2. 신청서의 기재내용이 사실과 다를 경우, 선정에서 제외되는 등 불이익을 받게 되오니 이 점 양지하시기 바랍니다.

별첨 1. 신청 개요

기업 일반현황
업체	업체명		기업형태	□ 개인기업 □ 법인기업
	사업자등록번호		법인등록번호
	기업구분	□ 소기업 □ 중기업	여성기업 여부	□ 여 □ 부
	대표자		연락처
	주소
	주력제품
담당자	성명/직함		연락처
	E-mail
자본금		백만원	매출액(2022년) *추정치 가능	백만원
종업원수		명	매출액(2021년)	백만원
기업부설연구소 보유여부 (산업기술진흥협회 인정)		□ 유 / □ 무	수출액(2022년) *추정치 가능	백만원
			수출액(2021년)	백만원

권리구분
구분	지원 프로그램	출원번호 기재 *복수 신청일 경우 신청서 별도 작성*
해외 권리화	□ 해외특허(PCT 국제출원)
	□ 해외특허(PCT 국내단계 진입)
	□ 해외특허(개별국 출원)
	□ 해외상표(마드리드)
	□ 해외상표(개별국 출원)
	□ 해외디자인(헤이그)
	□ 해외디자인(개별국 출원)
상기와 같이 본인은 「2023년 국내외 지식재산(IP) 권리화 지원사업」에 참여하고자 신청합니다. 2023년 월 일
업체명 : (인) 대표자 : (인)
인천지식재산센터장 귀하

별첨 3. 권리별 신청내용 (택1)	해 외 용

해외특허/PCT 신청서

신 청 건 수
NO.	해외특허/ PCT	출원번호			출원일자		출원비용
							해외현지비용 (관납료포함)	변리사수임료 (VAT제외)
1
□ PCT 국제출원				□ PCT 국내단계 진입 [출원국: ]				□ 개별국 출원 [출원국: ]
우선권주장(국내 출원번호)						우선권주장(국내 출원일자)
대리인 정보(필수기재)
특허 사무소명							담당 변리사
사무소 연락처							변리사 연락처
해외 출원 완료 특허/PCT 기술 개요 및 활용계획
발명의 명 칭
주요기술내용
사업화 및 활용계획 (필수작성)

별첨 3. 권리별 신청내용 (택1)	해 외 용

해외상표 신청서

신 청 건 수
NO.	해외상표	출원번호		출원일자	출원비용
					해외현지비용	출원관납료	변리사수임료 (VAT제외)
1
대리인 정보(필수기재)
특허 사무소명					담당 변리사
사무소 연락처					변리사 연락처
해외 출원 완료 상표 개요 및 활용계획
상표명(브랜드)
상품류
지정상품명
상표 견본이미지
사업화 및 활용계획 (필수작성)

별첨 3. 권리별 신청내용 (택1)	해 외 용

해외디자인 신청서

신 청 건 수(최대 2건)
NO.	해외디자인	출원번호		출원일자		출원비용
						해외현지비용 (관납료포함)	변리사수임료 (VAT제외)
1
대리인 정보(필수기재)
사무소명						담당 변리사
사무소 연락처						변리사 연락처
해외 출원 완료 디자인 개요 및 활용계획
발명의 명칭
디자인 창작내용의 요점
디자인 이미지
사시도(대표도)					정면도
평면도					저면도
사업화 및 활용계획 (필수작성)

별첨 4. 확약서

확약서
본 출원인은 인천지식재산센터에서 수행하는『국내/외 권리화 지원사업』을 신청함에 있어, 향후 보조금 지원 대상으로 선정되었을 경우 아래 사항을 관리기관인 인천지식재산센터에 보고할 것을 약속하며, 미 보고시 보조금의 환수조치 등에 대해 이의를 제기하지 않을 것을 확인합니다. □ 사업결과 보고사항 1. 당해 출원인의 명의변경 2. 당해 출원에 관한 거절결정, 등록결정 3. 기타 권리의 변동에 관한 사항 4. 공동출원 중복지원이 확인될 경우 2023년 월 일 신청기업명 : 대 표 자 : (인)

신용정보 제공 및 조회 동의서
본인은 신용정보집중기관, 신용정보업자, 신용정보제공․이용자 등에게 제공하여, 본인의 신용을 판단하기 위한 자료로 활용하거나 공공기관의 정책 자료로 활용되는데 동의합니다. 2023년 월 일 신청기업명 : 대 표 자 : (인)

기업분담금 납부동의 및 교부금신청 확약서
본인은 『국내/외 권리화 지원사업』신청에 의하여 추후 지원 대상 기업으로 선정이 된 후 규정에 따라 기업분담금(소요비용의 현금 10%~30%)을 납부하고 교부금은 신청일시까지 미신청시 포기처리 될 수 있음에 동의합니다. 2023년 월 일 신청기업명 : 대 표 자 : (인)