2023년 과학벨트 창업성장지원사업 참가 신청서

2023년 과학벨트 창업성장지원사업                                                 청주대학교산학협력단

□ 일반현황

신청자 성명		박서준	생년월일	0000.00.00.		성별
직업		연구원, 학생 등	연락처	010-0000-0000
			이메일	abcv@gmail.com
창업(이력)여부		여 □ 부 □	창업예정지역	청주, 천안, 세종		창업 (예정)일	23년 월 일
창업아이템명		창업아이템명
현 사업화 단계		□ 시제품 개발 전(아이디어 구상단계) □ 시제품개발 중(개발착수) □ 시제품 제작 완료
창업관련 유사(기타) 지원사업 여부		1. 있음 : ( ) □ 창업 사업화지원 □ 창업 경진대회 □ 창업교육 □ 기타지원 및 참가( )			2. 없음 ( )
창업 분야	관련 기술	□ 기계 □ 전기 □ 전자 □ 정보통신 □ 환경 □ 에너지 □ 바이오 □ 기타 시제품으로 제작 가능한 특허 등 아이디어
	제품 구분	□ 산업기기 □ 전기/전자/통신기기 □ 생활․가전기기 □ 레저용품 □ 의료기기 □ 기타( )

□ 신청내용

2023년 과학벨트 창업성장지원사업 참가 신청

붙임 1 : 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

붙임 2 : 창업 아이템 요약서

상기 신청인은 2023년 과학벨트 창업성장지원사업 참가를 희망하며

향후 진행되는 지원프로그램에 성실하게 참여하겠습니다.

2023년  06월     일

신청인(대표) :                (서명/인)

청주대학교 산학협력단장 귀하

[붙임1]

2023년 과학벨트 창업성장지원사업 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

2023년 과학벨트 창업성장지원사업                                                 청주대학교산학협력단

·수집․이용목적

청주대학교 산학협력단에서 연구과제 관리서비스 제공을 목적으로 연구과제 참여자의 개인정보를 수집하고 있으며 수집된 정보는 연구과제 관리서비스를 제공하는데 이용함

·수집항목

필수항목: 성명, 주민등록번호(또는 외국인등록번호, 여권번호), 소속, 직위, 학력(학교,전공, 학위 등), 지급계좌, 사업자등록증, 주소, 연락처, 사업계획서, 신청서를 포함한 보충 설명자료

·보유 및 이용기간

수집된 개인정보는 준영구로 보유

·동의 거부 권리안내

개인정보수집 및 이용에 대하여 동의를 거부할 수 있으나 청주대학교 산학협력단이 제공하는 연구과제 관리서비스를 받을 수 없음

■ 개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?       □ 동의함  □ 동의하지 않음

·개인정보를 제공받는자 : 제1금융권, 세무서, 국민연금공단, 연구개발특구진흥재단(과학기술정보통신부)

·제공받는자의 개인정보 이용목적 : 연구비지급 및 세금신고, 사업 실적 취합 및 연구 통계 산출

·제공하는 개인정보의 항목

제1금융권 : 성명, 계좌번호

세 무 서 : 성명, 주민번호(또는 외국인등록번호, 여권번호), 주소, 급여총액, 결정세액

국민연금 : 성명, 주민번호(또는 외국인등록번호, 여권번호)

연구개발특구진흥재단 : 수집항목과 같음

·제공받는자의 개인정보 보유 및 이용기간

수집된 개인정보는 준영구로 보유

·동의 거부 권리안내

개인정보수집 및 이용에 대하여 동의를 거부할 수 있으나 청주대학교 산학협력단이 제공하는 연구과제 관리서비스를 받을 수 없음

■ 개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까?             □ 동의함  □ 동의하지 않음

2023년    06월      일

성    명 :                  (서명/인)

청주대학교 산학협력단장 귀하

[붙임2]

2023년 과학벨트 창업성장지원사업 창업아이템 요약서

2023년 과학벨트 창업성장지원사업                                                 청주대학교산학협력단

창업아이템

소개

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※ 핵심기능, 소비자층, 사용처 등 주요 내용을 중심으로 간략히 기재

창업아이템의 차별성

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※ 창업아이템의 현재 개발단계를 포함하여 기재

예) 아이디어, 시제품 제작 중, 프로토타입 개발 완료 등

국내외 목표시장

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※ 국내 외 목표시장, 판매 전략 등을 간략히 기재

기술/서비스

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※ 창업아이템의  핵심 기술/서비스에 대하여 기재

이미지

※ 아이템의 특징을 나타낼 수 있는 참고 사진(이미지) 첨부

< 사진(이미지) 또는 설계도 제목 >

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