「2023년 국제과학비즈니스벨트 액셀러레이팅」참가신청서

■ 연락담당자 기본 정보(수행책임자)

담당자 성명
휴대폰 번호
이메일

■ 신청기업 정보

1. 대표자 정보
대표자 정보	성명		소속/직위	/
생년월일		연락처	(TEL) (H.P)
E-mail		주소
최종 학력	학교명	학교
학과명	학과
주요 경력	회사명 (기간/직위/업종)	◦ ◦ ◦
2. 회사 개요
회사명		대표자
회사 소재지
사업자 현황
설립일자 (사업자등록증 기준)		사업자 등록번호		법인등록번호
상시근로자 수	2020년	명	2021년	명	2022년 (접수일 기준)	명
자본금	2020년	백만원	2021년	백만원	2022년	백만원
매출액	2020년	백만원	2021년	백만원	2022년 (예상)	백만원
주요제품/서비스	한 줄로 소개
창업 분야
자격사항 및 수상실적	자격 및 수상	취득(수상)일	종별/내용	기관
회사연혁
3. 지식재산권 보유 여부
지식재산권 보유현황	권리구분/등록여부 (국내외특허,실용실안)	등록(출원)명칭	등록(출원)번호	등록(출원)인
국내특허/출원중
국내특허/등록완료
4. 타 기관 창업지원 사업 수료이력
사업명	수행기간	내용	주최기관
초기창업패키지	00.00.00 ~ 00.00.00	사업화지원금, 창업교육	창업진흥원(00대학교)
5. 자금유치 실적(투자, 융자, 정부지원금 등)
국내외 자본유치 경험	1. 국내외구분
2. 유치일자	00.00.00
3. 유치금액	00백만원
4. 자금유형 (유치기관/일시)	- 정책자금 : - 융자 : - 투자유치 :
6. 해외진출을 위한 보유 역량
① 의사소통 역량 보유 여부 및 사업계획서(영문) 보유시 완성도 등 □ 간단한 의사소통 가능 □ 영문버전 사업계획서 추가 작업 가능

위와 같이 신청서를 제출하며, 신청서 내용에 허위사실이 있을 경우 선정취소, 및 손해배상 등의 불이익 처분에 동의합니다.

2023년     월     일

신청기업(대표자) :               (인)

붙임 1. 사업계획서 1부 별도.

2. 개인정보 수집·이용·제공 동의서 1부.

3. 사업자등록증 1부 별도. 끝.

【개인정보 수집․이용․제공 동의서】 2023년 국제과학비즈니스벨트 액셀러레이팅 프로그램 신청을 위해 수집된 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음의 목적을 위해 이용됩니다. 개인정보 수집 및 이용에 관한 사항 가. 개인정보 수집 목적 및 이용 항목 ① ㈜비티비벤처스는 프로그램 신청에 필요한 최소한의 정보를 아래와 같이 수집합니다. ② 신청자의 개인식별정보(성명, 이메일, 휴대폰번호 등)을 조회하여 액셀러레이팅 프로그램 운영, 통계자료 활용 등의 업무처리 시 사용 나. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 신청서에 기입된 정보는 프로그램 진행에 필요한 정보 입수와 확인에 사용되며 프로그램 종료 후, 1년간 보관됨 다. 동의하지 않을 경우의 처리 : 프로그램 참여 불가 2. 개인정보의 제공에 관한 사항 가. 제공받는 자 : 연구개발특구진흥재단, ㈜비티비벤처스 나. 제공받는 자의 이용목적 : 프로그램 참여, 연계 사업안내, 통계자료 등으로 활용 다. 제공할 개인(신용)정보의 항목 : 개인식별정보 등 라. 동의하지 않을 경우의 처리 : 프로그램 참여를 위한 평가, 프로그램 진행 관련 안내(계약, 제출, 점검 등) 등 업무 추진 불가능 ※ 프로그램 신청에 필요한 개인정보는 업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다. 개인정보보호법 제15조 제1항(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 개인정보 제공․이용에 동의하고 제17조(개인정보의 제공)에 의거하여 귀 기관이 지정한 제3자에게 상기의 개인정보 제공을 동의합니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □ 2023년 월 일
신청 기업(팀) :		대표자 : (인)
주식회사 비티비벤처스 대표이사 귀하