[양식 1]

2023 이노폴리스캠퍼스 사업 참가 신청서
지원 분야		□ 바이오 □ 제조 □ ICT □ 전자전기 □ 지식서비스 □ 기타( )
지원 아이디어 명
신청인 (대표자)	구 분	□ 예비창업자 □ 기창업자			사업자등록번호
	성 명				생년월일
	팀 명	개인 참가 시 해당 없음			소 속
	주 소
	연락처	전 화			E-mail
	최종학력	학교 ( )			전 공
팀 구성 현황 (핵심인력위주)	성명	소속 (학교/기업)	거주지	전공 및 학위 (혹은 대표경력)		담당업무(팀 내)
멘토링 희망여부		□희망 □비희망		멘토링 희망 분야
희망 사항		기술멘토링, BM멘토링, 특허교육, 시제품지원비, 연구소기업 등 이노폴리스캠퍼스 교육생으로 활동하는 동안 바라는 점을 자유롭게 작성해주시기 바랍니다.
아이디어 요약 (150자 내외로 서술)
본인은 「2023 이노폴리스캠퍼스 사업」에 참여하고자 상기와 같이 참가신청서를 제출하며, 작성한 신청서 내용에 허위사실이 있을 경우 선정 취소 및 손해배상 등의 불이익 처분에 동의합니다. 2023년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인) 동아대 이노폴리스캠퍼스사업단장 귀하
첨 부 : 1. 사업 계획서(양식2) 원본 1부 2. 개인정보 수집·이용·제공 동의서(양식3) 1부 3. 사업자등록증 및 법인등기부등본 사본 1부 (양식4) (기창업자에 해당시) ※예비창업자는 제외 4. 대표자 신분증 사본 1부 (양식 5)

[양식 2]

[사업 계획서] 5P이내 작성
아이디어 개요	아이디어의 핵심가치, 선정 동기 및 배경, 목표시장, 효과, 사업화 장애 요인 및 극복방안 등을 자유롭게 기술
기술 분석		해당 아이디어의 기술능력, 기술특성, 현재 개발단계 등을 기술
고객 분석			해당 아이디어를 사용(구매)할 대상 고객 및 고객의 성향, 분포 등을 자유롭게 기술

[양식 2]

[사업 계획서]  5P이내 작성

경쟁자 분석

진입시장의 최대 경쟁업체 및 잠재경쟁 업체에 대한 분석과 해당 아이디어의 차별적 경쟁력을 자유롭게 기술

사업화 추진전략

해당 아이디어를 사업화하기 위한 기간 계획을 기술

기타사항

타사업 선정이력, 지식재산권 보유현황, 창업아이템 관련 입상실적 등을 기술

1. 타사업 선정이력

연번	사업명	창업아이템명	지원기관	지원기간	지원자금 (천원)
1
2

2. 지식재산권 보유 현황

연번	권리구분 (국내외특허, 실용신안)	등록(출원)명칭	등록(출원)번호	등록(출원)인
1
2

3. 창업아이템 관련 입상 실적

연번	입상명	입상일자	시행기관	비고
1
2

[양식 3]

【 개인정보 수집.이용.제공 동의서 】 동아대학교 이노폴리스캠퍼스 참여 신청을 위해 수집된 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음의 목적을 위해 이용됩니다. 개인정보 수집 및 이용에 관한 사항 가. 개인정보 수집 목적 및 이용 항목 ① 동아대학교 이노폴리스캠퍼스사업단은 프로그램 참여 신청에 필요한 최소한의 정보를 아래와 같이 수집합니다. ② 신청자의 개인식별정보(성명, 이메일, 휴대폰번호 등)를 조회하여 이노폴리스캠퍼스 사업운영, 통계 자료 활용 등의 업무처리 시 사용 나. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 신청서에 기입된 정보는 사업 진행에 필요한 정보 입수와 확인에 사용되며 동아대학교 이노폴리스캠퍼스사업단 수료 후 3년간 보관됨 다. 동의하지 않을 경우의 처리 : 동아대학교 이노폴리스캠퍼스 참여 불가 2. 개인정보의 제공에 관한 사항 가. 제공받는 자 : 동아대학교 산학협력단 나. 제공받는 자의 이용목적 : 프로그램 참여, 사업안내, 통계자료 등으로 활용 다. 제공할 개인(신용)정보의 항목 : 개인식별정보 등 라. 동의하지 않을 경우의 처리 : 이노폴리스캠퍼스 참여를 위한 평가, 사업진행 관련안내(계약, 제출, 점검 등) 등 업무 추진 불가능 개인정보보호법 제15조 제1항(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 개인정보 제공․이용에 동의하고 제17조(개인정보의 제공)에 의거하여 귀 기관이 지정한 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. ※ 개인정보는 위의 명시된 목적 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 2023년 월 일
	신청인: (인)
동아대학교 이노폴리스캠퍼스사업단장 귀하

[양식 4]

사업자 등록증

[양식 5]

대표자 신분증 사본