남동구 아이디어제품 시제품제작 지원사업

지원 신청서

○ 기 업 명 :

○ 신 청 일 : 2023.

알리는 사항

1. 본 신청서는 신청업체의 지식재산․기술․연구역량 등에 대한 종합적인 진단․평가를 통해 사업 지원을 위한 적정업체를 선정하고, 이후 효과적으로 지원 사업을 추진하기 위한 기초자료로 활용되므로 정확하게 작성해주시기 바랍니다.

2. 신청서의 기재내용이 사실과 다를 경우, 선정에서 제외되는 등 불이익을 받게 되오니 이 점 양지하시기 바랍니다.

별첨 1. 신청 개요

기업 개요	기업명			기업형태	□개인기업 □법인기업
	사업자등록번호			법인등록번호
	기업구분	□ 소기업 □ 중기업		설립연도
	대표자			연락처
	주 소
	홈페이지			주력제품
	매출액	2021년 : 백만원 2022년 : 백만원		직원수	2021년 : 명 2022년 : 명
	보유 IP (지식재산)	출 원	(특허 : 건), (디자인 : 건), (상표 : 건)
		등 록	(특허 : 건), (디자인 : 건), (상표 : 건)
	담당자	성 명		직 위
		연락처		E-mail

아이디어 개요	아이디어명
	산업분야	□ 가전 □ 생활용품 □ 지식서비스 □ 바이오/헬스케어 □ 자동차/항공 □ IT □ 플랫폼서비스 □ 기타( )
	현진행단계	( 작성예시 : 제품 개발 / 제품 테스트 / 제품 설계 / 디자인 개발 / 시제품 제작 등 )

제출 서류	필 수	① 신청서(별첨1, 별첨2) 1부 ② 소재지 확인서류(사업자등록증 또는 공장필증 등) 1부 ③ 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서 1부
	선 택	① 회사소개서 또는 제품소개서 1부 ② 기타 지원여부를 결정하는 데 참고할 수 있는 자료 (가산점 항목 등)
상기와 같이 신청서를 작성 제출하오며 신청서에 기재한 정보를 아이디어제품 시제품제작 지원사업 수행에 활용하는 것을 동의합니다. 2023년 월 일
기업명 : (인) 대표자 : (인)
인천지식재산센터장 귀하

별첨 2. 아이디어 개요서

아이디어명
아이디어 특징 및 차별점	( 아이디어의 설명 및 기존 제품과의 차별점 등 기재 )
시제품 제작 내용	( 시제품 제작 내용 기재 )
상품화 추진계획	( 상품화 프로세스에 맞춰 추진내용 및 소요기간을 나열식으로 기재 )
활용방안 및 기대효과	(아이디어의 제품의 사업화 방안 및 이로 인한 기대효과 기재)

※ 당 양식에 의거 5장 내외로 요약 (사안에 따라 항목 변경 가능)

개인정보 수집 · 이용 및 제공 동의서
	〈개인정보의 수집․이용․제공에 관한 동의 안내〉
	동의를 거부할 수 있으며, 동의를 거부할 경우 지원사업 신청 제한의 불이익은 없으나, 아이디어제품시제품제작 지원업무 처리 시 관련문자안내 수신, 각종 사업 안내(선정결과) E-MAIL 및 팩스 수신 등을 원활하게 이용하지 못할 수 있습니다.
	1. 개인정보 수집 및 이용 동의
	수집․이용 목적	남동구 및 인천지식재산센터 기업지원사업, 행정기관에서 시행하는 각종 정보 등
	수집하는 개인정보 항목	이름, 이메일, 연락처(휴대전화, 팩스번호), 회사명, 회사주소(본사/지사), 생산품 정보 등
	보유․이용 기간	5년
	보유․이용 근거	개인정보 주체자의 이용 동의
	추가 수집 항목	※ 없음
	개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
	2. 개인정보의 제3자 제공 동의
	제공 목적	남동구 및 인천지식재산센터 기업지원사업, 구에서 시행하는 정보사항 등
	제공하는 개인정보 항목	이름, 이메일, 연락처(휴대전화, 팩스번호), 회사명, 회사주소(본사/지사), 회사사업자등록번호, 부서명, 직위/직책
	제공 기간	5년
	제공받는 기관	남동구청, 인천지식재산센터
	제공 근거	개인정보 주체자의 이용 동의
	제3자 제공 동의에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
	본인은 귀기관이 본인의 개인정보를 개인정보 보호법 제15조 및 제17조에 따라 남동구 및 인천지식재산센터 중소기업 기업지원 등 시행하는 각종 정보를 수신하는데 개인정보 수집 및 제3자에게 제공․활용하는 데 동의합니다. 2023년 월 일 신청인 : (인)