회 사 명
창업과제명
신청인	주 소		연락처	자 택
	성 명	(한글)		직 장
		(한자)
제출서류	1. 입주신청서 1부 2. 사업 계획서 1부 3. 사업화 추진전략 1부 4. 사업추진일정계획서 1부 5. 지입장비 LIST(시제품센터만해당) 1부 6. 개인(기업)정보 제공 및 신용조회 동의서 1부			핸드폰
				이메일 주소

창업보육센터 입주신청서

20   년   월   일

신청인 :            (인)

한국폴리텍Ⅱ대학 창업보육센터장 귀하

성 명	(한 글)			주민등록번호		연 령
	(한 자)					만( 세)
학력 사항	기 간		학 교 명	수학상태		전 공	학 위
	년	월
				졸업, 수료, 중퇴
				졸업, 수료, 중퇴
				졸업, 수료, 중퇴
경 력 (최종경력부터기재)	근무기간		근무처명	주요생산품	전화번호	담당업무 및 직위
	. . ~ . .
	. . ~ . .
	. . ~ . .
	. . ~ . .
재산 사항	부 동 산					동 산
	항목	내 역		금 액		항 목	금 액
	주택	자가, 전세, 월세				현금, 예금
						합 계
특 기 사 항

1. 신청자의 인적사항

※ 특기사항 (자격증, 상벌,연수, 대내외 활동, 부채현황)은 간단명료하게 기록할 것

2. 과거 직장등에서의 사업화 실적
과 제 명	근 무 처	신청자 역 할	기 간	사업규모 (소요자금)	자금 제공처	사업화 현 황
※창업과제 도출과 관련한 과제는 보고서 개요 등 설명자료 첨부 요망
3. 참여 인력(예비 창업자만 기재)
성 명	연 령	현소속 기관직위	최종학교 전공,학위	주요경력	담당업무	전화번호
※ 참여인력은 실제 창업시 창업동지로서 참여가 확정된 경우만 기재할 것

4. 기업체 개요 (기업만 작성)
1) 개 요
회 사 명				사업자등록번호
대 표 자				설 립 일
업 종				주 생 산 품
자 본 금		백만원		창업후 현재까지 매 출 액		백만원
상시종업원수		기능직 : 명, 사무직 : 명, 기술직 : 명, 합계 : 명
사업장 주소		우편번호:
사업장 현황		(자가, 임차) (공장등록, 미등록) 대지 : 평, 건평 : 평
특 기 사 항 (인․허가,정부 지원사항등을 연혁순으로기재)
2) 주주구성 및 경영진 (단위:백만원)
주 주 구 성				경 영 기 술 진
주주명	금 액	지분율	대표자와 의 관계	성 별	나 이	직 위	학력 및 경력
계
※ 주주 구성은 법인인 경우에만 한함
3) 주요설비 보유현황
시 설 명	구입일	규 격	수 량	용 도		금 액
						합 계 :

〔별지 제 2호〕

사  업  계  획  서

1. 창업동기 및 최종목표

창 업 동 기	( 창업의지, 추진능력, 과제선정경위, 준비상황을 중심으로 기재 )
최 종 목 표	(창업자 또는 창업기업의 목표와 이를 달성하였을 때 기술적, 경제적 파급효과를 기재)

2. 창업 과제의 내용

1) 기 술 성

창업 과제의 개요	( 기술개발의 필요성, 창업과제의 용도, 사양, 기능, 성능 등 제품에 대한 설명 )
국내외 관련 기술 현황	(관련되는 국내외 기술개발 현황 및 문제점과 전망 등 기재)
기술 경쟁력	( 국내외 경쟁제품과 기술적 비교우위 사항을 항목별로 기재 )

* 국내외 기술 개발 및 경쟁 제품의 관련 자료가 있으면 첨부 요망

2) 사 업 성

국내외 시장규모 및 특성	( 현재 및 향후 3년간의 시장 규모, 시장 전망과 근거, 국내외 시장 동향. 시장진입조건 등 시장구조 및 특성 기재)
국내외 주요 수요처 현황	( 수요처명, 주생산품, 수요량 및 금액, 구입 의사 결정 요인 및 절차 등)
국내외 동존업체 현황	( 업체명, 매출액, 시장점유율, 생산능력, 시장전략 등 전반적인 현황기입 )
가격 경쟁력	( 제조원가 및 주요 경쟁 제품과의 가격 비교등 항목별 비교 우위 기재 )

〔 별지 제 3호 〕

사 업 화 추 진 전 략

1. 사업화 추진전략

기술개발 추진현황 및 향후 추진 계획	( 제품홍보, 판로확보 등의 사업화 추진경위 및 현황/향후 시장진입 및 판매 확대를 위한 판매 전략 등 향후 추진계획 상세기재 )
매출실적 및 계획표	매출실적 및 최초 매출예정 (연월, 납품처 품목, 수량, 금액) 및 향후 3년간의 예상매출 (내수, 수출, 수입대체) 및 그 근거 기재

〔 별지 제 4 호 〕

사 업 추 진 일 정 계 획

1. 사업화 추진전략

기술개발 및 사업화 내용	2024				2025				2026	기간
	1/4	2/4	3/4	4/4	1/4	2/4	3/4	4/4	1/4

* 기술개발은 가능한 1년 이내에 완료 되어야 하고 3년을 초과 할 수 없다.

* 내용은 최대 20개 이내로 구분, 선후행 관계를 명확히 표기하여 Bar Chart 로 표시

〔 별지 제5호 〕

지  입  장  비  LIST

20    년     월     일

( 천 원 )

순위	품 명	규 격	수 량	구 입 일	구 입 가	비 고
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
합 계 (금액)

개인(기업)정보 제공 및 신용조회 동의서

□ 개인정보 수집 및 이용

한국폴리텍Ⅱ대학 산학협력단은 2024년 「창업보육센터 관련사업」의 운영을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집하고 있습니다.

<개인정보를 제공받는 자>

한국폴리텍Ⅱ대학 산학협력단 「창업보육센터 관련사업」 담당부서

<개인정보의 이용 목적>

「창업보육센터 관련사업」참여 신청 시 신청자격 검토, 중복지원 검토, 선정평가 진행, 선정 후 협약진행, 협약 후 사업운영 및 기술창업카드 발급, 협약 종료 후 사후관리 등

<이용 또는 제공하는 개인정보의 항목>

성명, 주민등록번호, 휴대전화번호, 유선전화번호, 소속 및 직위, 이메일, 자택주소, 학력 및 경력사항, 창업아이템(명), 기업명, 업태․종목, 주생산품, 법인등록번호, 사업자등록번호, 전년도매출액, 전년도수출액, 전화번호, 팩스번호, 종업원수, 소재지 등

<개인정보의 보유 및 이용기간>

신청일로부터 사업 종료 후 5년까지

<개인정보 수집 동의 거부의 권리>

신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 수집을 거부하실 경우 「창업보육센터 관련사업」신청자격 검토, 평가, 선정, 협약, 사업운영, 사후관리 등이 불가능하므로 사업신청이 완료되지 않음에 유의하시기 바랍니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

□ 고유식별정보 수집 동의

한국폴리텍Ⅱ대학 산학협력단은 2024년 「창업보육센터 관련사업」운영을 위해 신청자격 검토, 중복지원 검토, 선정평가 진행, 선정 후 협약진행, 협약 후 사업운영, 협약 종료 후 사후관리 등의 목적으로 고유식별정보(주민등록번호)를 수집하고 있습니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

□ 제3자 제공 동의

한국폴리텍Ⅱ대학 산학협력단은「창업보육센터 관련사업」의 효율적 운영을 위해 관리기관 , 협약 및 위탁기관을 운영하고 있습니다. 이에 따라 창업보육센터 관련사업이 수집한 개인정보는 사업신청, 신청자격 검토, 평가, 선정, 협약, 사업운영, 사후관리 등을 위해 아래의 내용에 따라 각 기관에 제공하게 됩니다.

<개인정보를 제공받는 자>

- 중소벤처기업부 및 타 정부부처, 지방자치단체, 공공기관

- 본 사업의 유관기관으로 최종 선정된 기관

- 본 사업의 협약기업으로 최종 선정된 기업

<개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적>

- 중소벤처기업부 및 타 정부부처, 지방자치단체, 공공기관 : 창업보육센터 관련사업 중복지원 검토

- 본 사업의 유관기관으로 최종 선정된 기관 : 협약 체결 및 사업비 지급·관리

- 본 사업의 협약기업으로 최종 선정된 기업 : 협약 사업 진행

<제공하는 개인정보의 항목>

- 중소벤처기업부 및 타 정부부처, 지방자치단체, 공공기관 : 성명, 주민등록번호, 신청과제명, 신청과제내용 등 중복지원 검토에 필요한 항목

- 본 사업의 유관기관으로 최종 선정된 기관 : 성명, 주민등록번호, 신청과제명, 신청과제내용 등 협약 체결 및 사업비 지급·관리에 필요한 항목

- 본 사업의 협약기업 : 성명, 주민등록번호 등 신용정보조회에 필요한 항목

<개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간>

- 중소벤처기업부 및 타 정부부처, 지방자치단체, 공공기관 : 신청일로부터 중복지원 검토 종료 시까지

- 본 사업의 주관기관으로 최종 선정된 기관 : 협약 시작일로부터 협약 종료일까지

- 본 사업의 협약기업 : 신청일로부터 신청자격 검토 종료 시까지

* 신용정보조회기관(기업)을 통한 신용조회 사실이 귀하(귀사)의 신용등급을 하락시킬 수 있습니다.

2024년    월     일

성 명 :               (인)

한국폴리텍Ⅱ대학 산학협력단장 귀하