	그라운드21[부천IoT혁신센터] 입주신청서

접수번호		※ 별도 작성 불필요					※ 서식 임의변경 금지
신청구분		□ Biz Hive[비즈 하이브]							: 입주공간 : 000㎡ / 입주인원 : 00명
		□ Startup Hive[스타트업 하이브]							: 입주인원 00명 ※ 실 입주인원 표기
		■ Smart Hive[스마트 하이브]							: 입주인원 00명 ※ 실 입주인원 표기
입주 가능시기				yyyy.mm.dd.(입주 가능한 시기 또는 희망하는 시기)
기업명				기업명(사업자등록증상 기업명과 동일하게 작성) 또는 팀 명칭
산업분야(업종)				(필수작성) 제조, 전기, 가스, 건설, 금융, 시설관리 등
주요제품(BM)				(필수작성) IoT 기반 미세먼지측정기, IoT 기반 스마트의류 등
대 표 자		성 명						생년월일		yyyy.mm.dd.
		주 소			실 거주지 기준
		휴대전화			010-0000-0000			E-mail
기업현황		법인등록번호						사업자등록번호
		설립일				yyyy.mm.dd.		임직원수		4대보험 기준
		자본금				백만원		전년도 매출액		백만원
		본사소재지				사업자등록증 기준
		홈페이지				없을 경우 ‘공란’
상기 작성내용은 사실과 다름이 없으며, 그라운드21[부천IoT혁신센터]의 입주신청서를 제출합니다. 2024년 월 일 대표자 : □ [법인인감 또는 개인인감] (재)부천산업진흥원 원장 귀하
제출서류 체크 리스트	□		① (필수) 입주신청서 1부
	□		② (필수) 입주계획서 1부
	□		③ (필수) 개인정보 수집 및 이용에 관한 동의서 1부[별지 제1호 서식]
	□		④ (필수) 서약서 1부[별지 제2호 서식]
	□		⑤ (선택) 창업 동의 확약서 1부[별지 제3호 서식] (예비창업자일 경우 작성)
	□		⑥ (필수) 사업자등록증명원, 법인등기부등본 각 1부(예비창업자는 신분증 사본 1부)
	□		⑦ (필수) 법인인감증명서 또는 개인인감증명서 1부
	□		⑧ (필수) 국세, 지방세 완납증명서 각 1부(법인) / 재산세 납부증명서 1부(개인)
	□		⓽ 기타 신청내용 증빙자료(지식재산권, 인증, 수상실적, 투자유치, 경력증명 등)
	□		※ 각종 발급/제출서류는 발급 3개월 이내 여부 확인(국세, 지방세는 유효기간 기준)

	그라운드21[부천IoT혁신센터] 입주계획서

★ 작성 유의사항 : 기본정보는 서식 의거 간략히 작성하고, 평가항목 ‘④지원동기 및 추진계획’ 부터 ‘⑦예산 및 자금조달 계획’ 항목까지는 가독성 있게 성의껏 작성하시기 바랍니다.( 단순나열형, 단문형 지양 )

1. 대표자 소개

성명	한 글	김 부 천			생년월일		yyyy.mm.dd.
	영 문	Kim Bu Cheon
주요 학력	기 간(부터~까지)	학 교 명			상 태 (□체크)		전 공	학 위
	yy.mm.~yy.mm.	ㅇㅇ대학교			졸업, 수료, 중퇴		ㅇㅇ학	학사
	yy.mm.~yy.mm.	ㅇㅇ대학원			졸업, 수료, 중퇴		ㅇㅇ학	석사
	⁝	⁝			졸업, 수료, 중퇴		⁝	⁝
주요 경력	기 간(부터~까지)	근무처명		직 위		비고(담당업무 등)
	yyyy.mm.~yyyy.mm.	ㅇㅇㅇ		과장		R&D 및 개발 등
	yyyy.mm.~현재	ㅇㅇㅇ		부장		R&D 및 대외정책 등
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특기 사항	기술자격현황 (중요사항 3가지 이내)		- ㅇㅇㅇㅇ 1급(yyyy.mm) - -
	수상실적/사회활동 (중요사항 3가지 이내)		- ㅇㅇ창업경진대회 대상(yyyy.mm.) - -

※ 기재내용의 사실 확인을 위한 증빙자료 제출(경력증명서, 교육수료증, 자격증 및 상장 사본 등)

2. 구성원 현황

No.	성명	구분	생년월일	주요학력/전공	주요경력	연락처	담당/특기
1	ㅇㅇㅇ	정규	yy.mm.dd.	ㅇㅇ학교 ㅇㅇ학	ㅇㅇ개발팀 (ㅇ년ㅇ개월)	010-0000-0000	마케팅 담당 (ㅇㅇ기술사)
2	ㅇㅇㅇ	비정규	yy.mm.dd.	ㅇㅇ학교 ㅇㅇ학	ㅇㅇR&D센터 (ㅇ년ㅇ개월)	010-0000-0000	회계 담당 (ㅇㅇ연구원)
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① 구성원은 대표자와 동반입주하여 기술개발 등 사업에 참여하는 인력을 말함 ② 구성원에 대한 경력증명서 제출 ③ 담당/특기란에는 기술자격 또는 담당업무 등을 기재

3. 지식재산권(IP), 인증, 지원, 수상, 투자유치 현황

※ 증빙자료 제출 필수

○ 지식재산권 등록(특허, 실용신안, 상표, 디자인 등)

종 류	등록(출원)명칭	등록번호(년월일)	권리권자

* 설정등록된 지식재산권에 한하여 인정함(출원신청, 공개, 심사 결정 등은 인정하지 않음)

* 지식재산권의 권리권자가 신청인이어야 함

○ 인증획득(벤처기업, 이노비즈 등)

종 류	등록일자	유효기간	비 고

○ (최근 2년 이내) 정부, 지자체 등 과제 지원

과제명	기관명	기 간	지원금액(천원)

○ (최근 2년 이내) 포상 및 수상실적

수상내역	기관명	수상년도	상금(천원)

○ 투자유치(엔젤투자, VC, 펀딩 등)

기관명	내 용	투자조건	투자금액(천원)

* 금융대출(기술보증기금 등)은 인정하지 않음

4. 지원동기 및 추진계획

4-1. 지원동기(창업동기 포함) 및 입주 신청 사유

- 사업(창업)의 동기 및 필요성

- 사업을 위해 준비하고 있던 사항

- 신청자의 자질 및 사업 운영능력(객관적)

- 신청자의 각오, 열정, 성실성(주관적)

- 센터 입주 신청 사유

4-2. 아이디어/기술(제품)에 대한 전문성 기재

(* 창업자가 팀을 구성하여 공동 창업하는 경우에는 팀의 전문성도 기재)

- 창업팀(기업)의 전문분야 및 관련분야의 경력과 아이디어/기술(제품)과의 관계

- 과거 사업화 진행 경험 또는 프로젝트 수행 경력 등

- 아이디어/기술(제품) 구현 및 창업과정에서의 신청자의 강·약점

4-3. 입주기간 중 활동 계획

- 입주기업 선정 후 기업 역량강화 및 직원의 자기계발 계획

- 센터 입주 시 출‧퇴근 및 근무 계획

- 센터 입주기간 중 구체적인 활동 계획

※ ‘입주기간 중’ 대표자 및 직원의 활동계획에 초첨을 두고 구체적으로 작성

4-4. 향후 추진계획

- 센터 입주 후 단계별 기업성장 추진계획

※ 입주기간 중 ‘기업의 성장’ 측면에 초점을 두고 구체적으로 작성

4-5. (평가항목 제외) 센터 반입 예정 물품 및 기자재

- 센터 입주 시 반입 예정 물품 및 기자재 품명/수량 등 작성

- 해당사항 없을시 ‘반입 장비 없음’ 표기

※ 기재되지 않은 물품 및 기자재는 반입 불가

5. 기술성 및 사업화 가능성

사업모델(BM)	[정의] - 사업모델(한 문장으로 표현)
	- 사업모델 설명 및 배경에 대해 간략히 기술 ※ 입주기업 최종 선정 후 사업모델(BM) 변경 제한

5-1. 아이디어/기술(제품)의 기능 및 주요특징

- 아이디어/기술(제품)의 개발의 필요성 및 개발해야 하는 이유(고객의 Needs 포함)

- 아이디어/기술(제품)의 사용 용도 및 최종목표

- 핵심기술 확보 내역 등

5-2. 아이디어/기술(제품)의 경쟁력 및 차별성

- 고객의 입장에서 경쟁 아이디어/기술(제품)과 대비 경쟁력(기술력)

- 경쟁 아이디어/기술(제품)과 차별화된 요소(독특성) 및 가치(우월성)

- 정책 또는 기술적 장애요인 및 해결 방안

5-3. 아이디어/기술(제품)의 사업화

- (현재) 사업화 단계를 기준으로 향후 계획 포함

- 최종기술(제품)의 시스템 구성도, 구조, 제품외관 등을 그림, 사진, 도면으로 표현 및 작성

6. 성장성 및 시장경쟁력

6-1. 환경분석 및 시장규모

- 국내·외 관련 아이디어/기술(제품)의 개발 현황과 문제점

- 국내·외 관련 아이디어/기술(제품)의 발전 전망

- 경쟁사의 현황과 신청자의 비교우위 또는 비교열위 사항

6-2. 시장의 성장성 및 진입가능성

- 시장에서의 판매 될 수 있는 제품인가(판매가능성, 가격경쟁력 등)

- 예상되는 고객과 판매처

- 예상되는 시장의 규모 및 수요

6-3. 판매전략 및 마케팅 방안

- 아이디어/기술(제품)의 홍보 및 판매방안

- 수익창출(매출확보) 방안

- 시장에서 성공하기 위한 전략 등

7. 예산 및 자금조달 계획

7-1. 예산계획(추정금액, 3년간)

- 향후 3년간 소요예상 예산에 대해 기재

- 매출액, 부채 등 현재의 재무현황과 연계하여 작성

※ 추정금액일지라도 현실을 반영한 구체적인 계획 작성

7-2. 자금조달 계획

- 위에 기재한 ‘예산계획’에 대한 실질적인 자금조달 계획 작성

※ 자금의 조달방법, 조달시기, 조달처 등 구체적으로 작성

【별지 제1호 서식】개인정보 수집·제공·이용 동의서 [공 통]

【개인정보 수집·제공·이용 동의서】

『그라운드21[부천oT혁신센터] 입주기업 모집』의 입주 신청을 위해 수집된 개인 정보는 정보 주체의 동의를 얻어 다음의 목적을 위해 이용됩니다.

1. 개인정보 수집 및 이용에 관한 사항

가. 개인정보 수집 목적 및 이용 항목

1) 부천산업진흥원은 그라운드21[부천oT혁신센터] 입주기업 모집』에 필요한 최소한의 정보를 아래와 같이 수집합니다.

2) 신청자 및 참여인력의 개인식별정보(성명, 생년월일, 직위, 이메일, 휴대폰번호 등), 선택정보(학력, 경력, 자격, 사업자번호 등)를 조회하여 사업 담당자와의 연락, 사업의 안내 및 진행 등의 업무처리 시 사용

나. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 사업 종료 후 5년간 보관

다. 동의하지 않을 경우의 처리 : 해당 사업에 관련한 안내 등 관련 업무처리 불가

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

가. 제공받는 자 : 부천산업진흥원

나. 제공받는 자의 이용 목적 : 서류/발표평가 및 정책자료 등으로 활용

다. 제공할 개인(신용)정보의 항목: 개인식별정보, 선택정보 등

라. 동의하지 않을 경우의 처리 : 평가, 선정 등의 업무 처리 불가

※ 입주 신청에 필요한 개인정보는 업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.

개인정보보호법 제15조 제1항(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조 제1항(개인정보의 제공), 제23조(민감정보의 처리제한), 제24조(고유식별정보의 처리제한)에 의거하여 개인정보의 수집ㆍ이용 및 제3자 제공에 관하여 동의합니다.

□ 동의함              □ 동의안함

2024.     .     .

대표자 :                  (서명 또는 인)

(재)부천산업진흥원 원장 귀하

【별지 제2호 서식】서약서 [공 통]

서 약 서

▮ 기업명 :

본인은『그라운드21[부천oT혁신센터]』입주 신청과 관련하여 다음의 사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 입주기업 모집 신청에 필요한 신청서, 계획서 및 관련 증빙자료는 사실에 입각하여 성실하게 작성되었으며, 만약 허위 기재 사항 등이 확인될 경우 입주기업 선정이 불허되더라도 아무런 이의를 제기하지 않겠습니다.

2. 입주기업 선정을 위해 구성된 평가위원회의 평가방법 및 평가기준 등을 비롯하여 평가 결과에 대해 어떠한 이의를 제기하지 않겠습니다.

3. 입주기업 미선정에 따른 손해가 발생한 경우 진흥원에 일체의 책임을 묻지 않겠습니다.

2024.    .    .

대표자 :                     (서명 또는 인)

(재)부천산업진흥원 원장 귀하

【별지 제3호 서식】창업 동의 확약서 [예비창업자 해당]

창업 동의 확약서

본인(예비창업자)은『그라운드21[부천oT혁신센터]』입주기업으로 최종 선정될 경우, 입주(계약개시일) 1개월 내에 사업장(본사) 소재지를 ‘부천시’로 사업자등록증을 발급 받을 것을 확약합니다.

- 추가 제출서류

① 신분증 사본 1부(대표자)

② 재산세 납부증명서 1부(대표자)

- 창업 후 필수 제출서류

① 사업자등록증 사본 1부

② 이력서 및 경력증명서 1부(팀일 경우, 팀원 전부 제출)

2024.     .     .

대표자 :                (서명 또는 인)

(재)부천산업진흥원 원장 귀하