「2023년도 재창업 활성화 유공포상」재창업 지원 부문

제출서류 Checklist

소속기관
신청자

구분	서식	제출서류	Y	N
필수	1-1	포상신청서 1부
	-	2. 유공자 추천공문 1부 (추천기관별 공문양식 활용)
	1-2	3. 공적조서 1부
	1-3	4. 포상에 대한 동의서 1부
	-	5. 공적조서 증빙자료 각 1부 ※ (지원) 피추천자가 발굴한 재창업자 수 리스트 제출 * 지원사업명, 기업명, 대표자, 사업자등록번호, 사업개시일, 업종 / 업태 등 ※ (연구) 연구논문 리스트 제출 * 제목, 저자, 발행일자, 등재지 등
	-	6. 피추천자 증명사진 1부 (JPG 파일, 1MB 이하 용량)
선택 (해당시)	-	7. 기타 포상입증자료 및 실적 증빙자료 각 1부

< 유의사항 >

1. 파일명은 “재창업 지원 부문_(기관명, 신청자명)”으로 작성하고,
제출 시 HWP 파일로 제출(PDF 및 JPG 등의 형태로 변경하여 제출 금지)

* 단, 증명사진 파일은 JPG 파일로 제출 (1MB 이하)

2. 직인 및 서명을 해야 하는 서류의 경우 직인을 스캔(또는 이미지 파일)하여 한글
파일에 삽입해 작성

* 직인이 없을 경우 접수 인정 불가

3. 작성내용과 증빙서류가 상이할 경우 취소 등 불이익이 발생할 수 있으며, 필요시 자료확인을 위한 추가 증빙서류 요청 가능

* 허위사실이 확인될 경우 포상(추천)제외 등 불이익이 발생할 수 있음

4. 접수마감 이후 미비서류에 대한 추가제출 등은 불가하며, 작성 미흡 및 증빙자료 누락 등에 따른 불이익은 신청자에게 있음

「2023년도 재창업 활성화 유공포상」재창업 지원 부문

작성요령

□ 포상신청서

◦ 구분 : ‘지원’유공과 ‘연구’유공 중 택 1하여 해당유공에 체크

◦ 기관설립일 : 추천(소속)기관 설립일자

◦ 사업자(법인)번호 : 추천(소속)기관 사업자등록번호 (고유번호)

◦ 사진: 피추천자 사진 첨부 (“홍길동. JPG” 파일  / 1MB 이하 용량으로 업로드)

◦ 수공기간: 피추천자의 현재근무경력 및 이전경력(관련분야)을 접수마감일 기준으로
산출하여 기재 (년, 월, 일 단위까지 작성 필수)

□ 공적조서

◦ (1)∼(9) : 피추천자 인적사항 및 추천(소속)기관 기재

◦ (10) : 수공기간은 ‘(18) 주요 경력’의 재창업 지원(재창업 정책, 재창업 진흥 등) 관련
이력사항에 해당하는 기간을 합산하되, 접수마감일을 기준으로 산출하여 기재

◦ (11) : 최근 3년간 피추천자가 수행한 재창업지원 업무 개요와 이를 통해 발굴한
재창업자 수를 기재 혹은 재창업 관련 연구실적 건수를 기재

◦ (12) : 공적요지에는 ‘(19) 주요 공적 사항’을 200자 이내로 요약하여 작성
(구체적인 수치로 나타나는 사항으로 작성)

◦ (13)∼(16) : 조사자의 경우 공적조서를 작성한 사람의 인적사항 기재
(추천(소속)기관의 인사책임자 혹은 부서장급 이상)

◦ 추천인 : 추천(소속)기관장의 성명을 기재하고 직인을 날인함
(직인 없을 시 접수무효)

◦ (17) : 훈·포장, 표창, 상 기준으로 3년간 상훈 이력 작성
(해당 내용은 반드시 증빙자료로 제출)

◦ (18) : 해당 분야 및 전 직장의 해당업무까지 기재하여, 수공기간을 확인하기 위한
주요내용이 연도별로 연결되도록 작성 (반드시 년, 월, 일까지 작성하며 공백 기간은
수공기간에서 제외)

◦ (19) : 심사 항목별 주요 핵심 사항을 기재하고, 개조식으로 서술하되 정확하게 누락없이 작성

◦ (20) : 공고일 기준 최근 3년 이내 재창업 지원 실적 (사업자등록증 증빙자료 제출)

◦ (21) : 공고일 기준 최근 3년 이내 재창업분야 연구개발 실적 (보고서 증빙자료 제출)

□ 포상에 대한 동의서

◦ 내용을 읽고 포상 피추천자가 서명날인 할 것

[서식 1-1] 포상신청서

「2023년도 재창업 활성화 유공포상」재창업 지원 부문

포상추천서

구분 (해당항목 ☑)	□ 지원유공	□ 연구유공

□ 추천(소속)기관 기재항목

기관명

OO대학교

OOOOOO센터

대표자명

홍길동

사업자등록번호

법인등록번호

기관설립일

기관소재지

홈페이지

담당자 연락처

담당자 이메일

□ 피추천자 기재항목

피추천자명

한글

사진 (3 x 4)

별도 첨부

영문

주민등록번호

국적

□ 내국인

□ 외국인

소재지 (주소)

(우편번호)

연락처

내선전화

000-000-0000

휴대전화

010-0000-0000

이메일

OOOOOOOO@OOOOOO.OOO

수공기간

00년  00개월  00일

위와 같이 「2023년도 재창업 활성화 유공포상」 재창업 지원 부문 포상을 추천합니다.

붙임 1. 유공 추천공문 1부.
2. 공적조서 1부.
3. 포상에 대한 동의서 1부.

2023. 00. 00.

추천인(기관장) :		(직인)

중소벤처기업부장관·특허청장 귀하

[서식 1-2] 공적조서

「2023년도 재창업 활성화 유공포상」재창업 지원 부문

공적조서

(1) 성명

(한글)

(한자)

(2) 주민등록번호

-

(3) 직업

(4) 기관(기업)명

(5) 직위

(6) 직급

(7) 기관소재지

(8) 법인등록번호

(9) 사업자등록번호

(10) 수공기간 (접수마감일 기준)

년    개월    일

(11) 업적도

재창업자 발굴 수

(지원 부문만 작성)

연구실적

(연구 부문만 작성)

(12) 공적 요지 (200자 이내)

서술식이 아닌 개조식으로 작성(주요 공적 사항을 요약하여 작성)

조사자

(13) 소속

(14) 직위

(15) 연락처

(16) 성명

위의 기록이 틀림없음을 확인합니다.

2023년   월    일

추천인(기관장) :		(직인)

※ 주의 : 진한부분(

)은 기재하지 마시오.

(17) 과거 포상기록 (훈장·포장·표창별로 기록)
수여일자	포상종류 (부문)
2000-00-00
2000-00-00
2000-00-00

(18) 주요 경력
시작일	종료일	이력사항	재창업 지원 관련 유/무
2016-01-01	2017-01-01

(19) 주요 공적 사항

※ 선정기준 평가항목에 부합되는 핵심내용을 기재

※ 구체적인 수치로 나타나는 사항 위주로 자세히 명기할 것

※ 최근 공적에서부터 역의 순으로 주요 공적을 작성 (핵심사항 기재)

작성예시 :

◦ 재창업자 기술개발 지원

- 2000.00.00.∼2000.00.00.까지 oo사업을 통해 00개사 재창업자 기술지도 사업 수행

- oo사업 수행을 통해 00개사 기술개발 및 기술애로 지원, 매출 000백만원, 일자리 00개 창출, 특허등록 00건 등 달성

◦ 재창업자 육성·지원

- 2000.00.00.∼2000.00.00. 중소벤처기업부 재창업사업을 통해 재창업자 발굴 및
성장지원 업무수행

- 00개 재창업 선발 후 입주관리를 하며 보육기업 기술지도 00건, 컨설팅 00건,
네트워킹 00회 등 사업운영을 통해 재창업자 지원

- 재창업자 00개 매출 00백만원, 일자리 창출 00명, M&A 00건 등 성과 달성

◦ OOOOO

(20) 발굴 및 지원 창업자 명단
순번	대표자	기업명	사업자등록번호	창업일	지원내용
1				0000.00.00.	▸사업연도 : 2022∼2023 ▸사업명 : 2022년 재도전성공 패키지 ▸내용 : 재창업, 컨설팅, 사업화, R&D 등
2
3
4
5
6
7

(21) 연구·개발 과제 수
순번	과제명	발행처	발행일	주요내용
1			0000.00.00.	▸
2
3
4
5
6
7

[서식 1-3] 포상에 대한 동의서

정부포상에 대한 동의서 (재창업 지원 부문)

포상 후보자	성명	소속	직위 (직급)

위 본인은 정부포상 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 특히, 아래의 ‘신고의무 사항’을 알면서도 미신고하여 정부포상이 수여된 경우, 「상훈법」 제8조
제1호의 ‘서순 공적이 거짓으로 밝혀진 경우’에 해당하는 것으로 하여 취소될 수 있음

□ 신고의무 사항

◦ 경찰·검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우

◦ 형사사건으로 기소된 경우

◦ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우

◦ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우 (공무원만 해당)

※ 「상훈법」제38조(자료제출 및 벌칙) ① 서훈 추천권자는 서훈 대상자에게 공적 내용의 확인을 위하여 필요한 기록이나 서류의 제출을 요구할 수 있다.
② 서훈을 받거나 받지 못하게 할 목적으로 제1항의 따른 기록이나 서류를 거짓으로 작성하여 제출하거나 제1항에 따라 제출된 기록이나 서류를 공적심사 자료에 거짓으로 기재·입력한 자는 5년이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다.

2. 정부포상 추천기관의 심사 등 법령절차에 따라 정부포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2023.   .

소속기관 :		성명 :		(서명)

	개인정보 제공 동의
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 정부포상 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한 사유 해당여부 확인, 포상 후보자 공개검증 및 공적심사, 정부포상 결정·취소시 관보개제, 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 및 훈장 재교부 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 「상훈법 시행령」제33조에 따라 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급 (계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번 (군인의 경우), 국적 (외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유기간) 서훈기록부는 영구, 공적조서 및 공심위 심사의결서는 준영구, 기관별 포상추천서 및 정부포상에 대한 동의서는 5년, 기타 정부포상 관련 증빙서류, 민원신청서 등은 1년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >